Aktuelles / Impulse

Fast jeden Tag gibt es Dinge, die mich beeindrucken und durch den Tag begleiten, eine Auswahl dieser Impulse für mich und andere Neuigkeiten findet man unter dem Tag Aktuelles/Impulse

Rückblick Herausgebersitzung retten! beim Thieme Verlag

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Rückblick Fachausbildertagung Notfallmedizin der Bergwacht Schwarzwald

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Reminder Wirbelsäulentrauma

Es wird wieder einmal Zeit sich die Facts zu einem Notfallbild in Erinnerung zu rufen.

Der aktuelle Anlass: RTH-Einsatz nach Fahrradsturz. Der knapp sechzigjährige behelmte Mountainbiker fuhr mit vermutlich hoher Geschwindigkeit eine geteerte Straße hinab. Im Bereich einer kleinen Brücke über einen Bach kam er aus zunächst unbekannten Gründen von der Strasse ab und wurde schließlich von einem Freund in einem Bach liegend ca 3m unterhalb der Strasse aufgefunden. Das ersteintreffende Rettungsteam erkannte nach der Rettung aus dem Gewässer sofort die neurologischen Auffälligkeiten und alarmierte den RTH bei V.a. Wirbelsäulentrauma nach.

Ich treffe den Patienten schließlich perfekt versorgt im RTW an:

A - frei

B - keine Dyspnoe, keine Zyanose, vesikuläres Atemgeräusch beidseits, SpO2 91% bei kalten Fingern

C - Grenzwertig bradykard ca 50/min, hypoton mit 80mmHg syst., Sinusrhythmus, verlängerte Rekapillarisation vermutlich aufgrund der Hypothermie

D - GCS 15, kein Anhalt für schweres SHT, kompletter sensomotorischer Ausfall unterhalb des Rippenbogens.

E - Temperatur tympanal 33°, durchnässte Kleidung, kleine Schürfwunde Nasenrücken, Schmerzen im unteren Nacken, Schultern und Ellenbogen beidseits ohne offensichtliche Verletzungen. Ansonsten Bodycheck abgesehen vom neurologischen Ausfall unauffällig.

SAMPLE: Vorerkrankungen, Dauermedikation und Allergien liegen nicht vor.

Präklinische Massnahmen durch den RTW: Immobilisation mit HWS-Krause und Vakuummatratze, Wärmepacks, Monitoring, zwei großlumige periphere Zugänge mit zusammen 1000ml Ringer-Laktat, Sauerstoffgabe und 10mg Ephedrin bei Hypotonie. Vermutlich aufgrund der Hypotonie klagt der Patient über Übelkeit, welche nach 4mg Ondansetron und 1 A Vomex deutlich besser wird. 

 

Es erfolgt durch uns der schonende aber zügige Lufttransport in das nächstgelegene Traumazentrum eines Maximalversorgers. Dort bestätigt sich leider im CT die schwere Wirbelsäulenverletzung über mehrere Etagen des cervikothorakalen Übergangs mit Zerberstung mehrerer Wirbelkörper und kompletten Versatz des Wirbelsäulenverlaufs mit entsprechender Kompression/Schädigung des Rückenmarks. Geknickt ob der schweren Verletzung und der schlechten Prognose treten wir wieder den Rückflug an.

 

In meinen Augen war die Arbeit des erstversorgenden Teams vorbildlich und es gibt nichts im Sinne eines Debriefings auf zu arbeiten. Vielmehr will ich mir nochmal die Facts zum Wirbelsäulentrauma in Erinnerung bringen und mit Euch gerne teilen. Ich erhebe sicher nicht den Anspruch der Vollständigkeit und auch nicht des Expertenniveaus. Ich kann es mir jedoch dahingehend einfach machen, dass ich 2014 einen Artikel für retten! hierzu schreiben durfte (Thieme: retten! 4/14 Risiko Querschnittslähmung – Was tun bei Wirbelsäulenverletzungen? (Ahne Th, Ahne S)), andererseits ist es erschreckend, wieviel bei mir in den fünf Jahren davon schon wieder verdämmert ist. Naja, das Alter.....

 

Also, hier nochmal entlehnt aus dem genannten Artikel die Fakten:

Die Inzidenz von Wirbelsäulenverletzungen in D beträgt ca. 70/100000 Einwohner im Jahr. Bei 80% der Fälle liegen lediglich knöcherne Verletzungen ohne neurologische Folgen vor. Unter den schweren Wirbelsäulentraumen liegt die Rate an Querschnittslähmungen bei 20%, was in etwa 1300-1500 neue Querschnittsfälle in der BRD pro Jahr bedeutet (40% Tetraplegie, 60% Paraplegie s.u.). Der Männeranteil der Querschnittsgelähmten liegt bei knapp 70%. Auf die Altersgruppe 16-30 Jahre entfallen 55% der Behandlungsfälle.  Bei älteren Patienten handelt es sich häufig um osteoporotische oder pathologische Sinterungsfrakturen ohne adäquates Trauma.  Je nach Erhebung teilen sich die Schädigungsbereiche wie folgt auf: 29-55% cervikal, 15-24% thorakal, 15-37% lumbal und  10% sakral.  Am Häufigsten ist der thorakolumbale Übergang betroffen. In 50% der Fälle sind Verkehrsunfälle die Ursache (incl. Motorradunfälle), bei 25% handelt es sich um Sportunfälle, wohingegen Gewaltdelikte hierzulande eine Rarität sind.

 

Traumatologische Grundlagen

Die Stabilität der Wirbelsäule ist bedingt durch ein Zusammenspiel von Druck- und Zugbelastung. Ventral besteht überwiegend eine Druck-, dorsal eine Zugbelastung. Dadurch entstehen dann auch charakteristische Verletzungen der Wirbelsäule. Eine axiale Belastung führt zu einer Kompressionsverletzung  (Typ A  in der Klassifikation nach Magerl). Distraktionsverletzungen ( Typ B nach Magerl) entstehen durch Hyperflexion bzw. Extension, wobei die Hyperflexion eine  Zerreißung dorsaler Strukturen und eine Kompression der ventralen Kompartimente bedingt. Bei den Typ C-Verletzungen handelt es sich um Torsionsverletzung im Sinne einer Kombination aus Kompression und  Distraktion.

Besonders gefährdet sind die Übergangsbereiche zwischen den einzelnen Wirbelsäulenbereichen (atlantoocciptial, cervikothorakal, thorakolumbal) bedingt durch die dortige besondere mechanische  Beanspruchung durch den physiologischen Wechsel von Lordose und Kyphose.

Insbesondere bei Verletzung der stabilen Strukturen der unteren Extremität und des Beckens ist an das parallele Vorliegen einer Wirbelsäulenverletzung mit hoher Wahrscheinlichkeit zu rechnen.

Sonderfälle bei HWS-Verletzungen: Bei Kompression können die sog. Massae laterales des ersten Halswirbels (Atlas) auseinander gedrängt werden. Frakturiert dabei der  vordere und der  hintere Wirbelbogen, so spricht man von einer instabilen und operationsbedürftigen Jefferson-Fraktur (dritthäufigste Fraktur der oberen HWS). Eine Densfraktur des zweiten Halswirbels (Axis) ist die häufigste Fraktur der oberen HWS. Als Hangman´s fracture bezeichnet man hingegen die  Trennung des ventralen vom dorsalen  Anteil des Axis.

Generell muss gedanklich eine Unterscheidung zwischen medullären (das Rückenmark an sich ist betroffen) von radikulären (umschriebener Ausfall einzelner austretender Nerven) Schäden erfolgen, da sich dadurch natürlich eine unterschiedliche Therapiebedürftigkeit ergibt. Für das Gefährdungspotential des Rückenmarks ist besonders die Frakturbeteiligung der Wirbelkörperhinterkante entscheidend, da diese ja direkt dem Rückenmark anliegt und abgesprengte Fragmente so schnell zu einer medullären Kompression führen können. Frakturen des Wirbelbogens führen häufig auch zu isoliert radikulären Symptomen.

Im Lumbalbereich kann es zu einem Conus-Cauda-Syndrom kommen: Bei Schädigung des Conus medullaris entsteht ein Conus-Syndrom mit einer Reithosenanästhesie beidseits mit Sensibilitätsausfall perianal sowie Oberschenkelinnenseiten kombiniert mit Miktions- und Defäkationsstörungen. Beim  weiter distal gelegenen Cauda-Syndrom lassen sich den neurologischen Ausfällen einzelne Nervenwurzeln zuordnen.

Beim Brown-Sequard-Syndrom kommt es zu einer einseitigen Rückenmarksschädigung mit einer Parese der verletzten Seite plus Ausfall des Temperatur- und Schmerzempfindens der kontralateralen Seite (dissoziierte Sensibilitätsstörung).

Im Rahmen der Querschnittssymptomatik wird zwischen einer kompletten Querschnittslähmung (…plegie) mit Totalausfall der distalen nervalen Funktion und einer inkompletten Querschnittslähmung  (…parese) mit Restfunktionen unterschieden. Nach der Höhe der Affektion bzw. Beteiligung der oberen Extremität kann man zwischen Tetraplegie/-parese (C0-T1) und Paraplegie/-parese (T2-S5) unterscheiden.

Merke: komplette Querschnittslähmung -> Plegie, inkomplette Querschnittslähmung -> Parese. C0-T1 mit Beteiligung der oberen Extremität (Tetra…), ansonsten auf untere Extemität beschränkt (Para…)

Bei der kompletten Querschnittslähmung kommt es zu einer  schlaffen, motorischen, sensiblen und vegetativen Plegie ab Verletzungshöhe mit konsekutiver Blutvolumenverschiebung. Die klinische Symptomatik des Spinalen Schocks besteht aus Hypotension, Bradykardie und Hypothermie durch eine maximale Vasoparalyse aufgrund des Ausfalls des sympathischen Grenzstrangs (Segmente T1-L2). Das Herz ist zwar prinzipiell in seiner Funktion autonom, jedoch wird es über das vegetative Nervensystem moduliert – daher geht die Herzfrequenz bei Ausfall des sympathischen Grenzstrangs auf seine „Grundfrequenz“ zurück. Diese Symptomatik kann Tage bis Wochen andauern. Dennoch ist der spinale Schock immer Ausschlussdiagnose zu den anderen Schockformen. So muss stets zunächst nach Hinweisen auf die anderen Schockformen gesucht und etwaige Therapiemassnahmen ergriffen werden, ehe man sich mit der Diagnose spinaler Schock zufrieden gibt.

CAVE: Bei Übergewicht des parasympathischen Nervensystems (Vagotonie) durch Ausfall der sympathischen Innervation ist bei Vagusreiz (bsp. Absaugen) mit einer extremen Bradykardie bis hin zur Asystolie zu rechnen, weshalb Atropin bereit zu halten ist.

Im Rahmen einer Querschnittslähmung kann es auch abhängig von der Läsionshöhe zu unterschiedlichen Affektionen der Atemfunktion kommen: Lähmungen unterhalb L1 haben keine Folgen für die Atemfunktion, zwischen T5-T12 kommt es zu einer Beeinträchtigung der abdominellen Muskulatur und Interkostalmuskulatur mit Herabsetzung des Hustenstoßes und der forcierten Exspiration. Zwischen T1 und T5 nimmt dieser Effekt zu, so dass nicht selten in der Folge ein regelmäßiges Absaugen des Patienten notwendig wird. Bei Läsionen zwischen C4 und C8 kann die Exspiration nur noch gänzlich passiv erfolgen. Bei Läsion des C4 und höher kommt es zum Ausfall der Zwerchfellatmung, was den Patienten vollkommen abhängig von seiner Atemhilfsmuskulatur macht. Dies ist dafür verantwortlich, dass Patienten mit einer Schädigung bis C2 meist abhängig von einer mechanischen Ventilation bleiben.

 

Diagnostik

Bevor man mit der klinischen Untersuchung am Patienten sollte man sich kurz den Zusammenhang zwischen der Unfallkinetik und den potentiellen Verletzungen klar machen, so ist beispielsweise bei Hinweisen auf eine Torsion/Rotation immer von einer instabiler Wirbelsäulenverletzung auszugehen.

Eine detaillierte Diagnostik ist präklinisch nicht nötig, da sie in dieser Versorgungsphase keine therapeutische Konsequenz hat. Mit der Arbeitshypothese Wirbelsäulenverletzung aufgrund der Patientenangaben oder klinischer Befunde steht das Behandlungsziel  mit Verhinderung von Sekundärschäden und Transport in ein geeignetes Krankenhaus fest und muss dazu nicht exakt differenziert werden.

Im Rahmen der ABCDE-Notfalldiagnostik erfolgt unter Disability und Environment eine orientierende neurologische Untersuchung. Hinweise auf neurologische Auffälligkeiten sind ein schlaffer Muskeltonus, ein sensorisches Defizit bis hin zu einer fehlenden Schmerzabwehr sowie eine ausschließliche Bauchatmung. Bei einer Querschnittssymptomatik kommt es zunächst zu einem Erlöschen der Reflexe, ehe sie nach Tagen in gesteigerter Form zurückkehren.

Nach einem sogenannten log roll (en bloc – also ohne Rotation in der Körperachse) erfolgt eine Inspektion des gesamten Rückens und das manuelle Abtasten der Wirbelsäule. Dabei ist mit dem Patienten das ungefähre Schmerzzentrum zu erfassen, dort wird dann gezielt eine auffällig tastbare Lücke zwischen den Dornfortsätzen gesucht.

 

Praxis-Tipp: Wenn ein Drehen des Patienten notwendig wird, dann unbedingt an Inspektion des Rückens und Palpation der Wirbelsäule denken  

 

Man kann jedoch auch durch eine klinische Untersuchung  eine instabile Wirbelsäulenverletzung annähernd  ausschließen, dazu müssen jedoch folgende  5 Kriterien vorliegen:

- Keine Bewußtseinsstörung oder Analgosedierung

- Kein neurologisches Defizit

- Kein Wirbelsäulenschmerz oder muskulärer Hartspann

- Keine Anzeichen einer Intoxikation

- Kein Vorliegen eines Extremitätentraumas oder einer anderen Verletzung, die von der Wirbelsäulenverletzung ablenken könnte

Die weitere Diagnostik erfolgt erst im aufnehmenden Krankenhaus durch eine radiologische Bildgebung. Als Minimum ist eine konventionelle Röntgenaufnahme in zwei Ebenen zu fordern, ggf. ergänzt durch Spezialaufnahmen (bsp. Dens axis durch den geöffneten Mund). Deutlich aussagekräftiger und in vielen insbesondere großen Krankenhäusern oft auch primär durchgeführt ist eine Computertomographie (CT) der Wirbelsäule. Goldstandard für die Beurteilung des Rückenmarks und der austretenden Nerven ist weiterhin eine Magnetresonanztomographie (MRT), welche aber häufig nicht unmittelbar bei Aufnahme zur Verfügung steht und auch zeitaufwändig ist (bei instabilen Patienten ist diese Untersuchung daher primär keine Option). Bei wachen und beurteilbaren Patienten sollte ebenfalls zügig bei Aufnahme eine fachneurologische Untersuchung zur klinischen Beurteilung der neurologischen Defizite erfolgen.

Bestehen neurologische Auffälligkeiten ohne radiologischen Nachweis einer erklärbaren Verletzung spricht man einem SCIWORA-Syndrom (spinal cord injury without radiographic abnormalities). Dann bestehen auch keine operativen Behandlungsziele, die immer eine Wiederherstellung physiologisch-anatomischer Verhältnisse zum Ziel hat.

 

Präklinische Therapie

Die präklinische Therapie eines Wirbelsäulentraumas entspricht den allgemeinen Versorgungsprinzipien der gängigen Traumakonzepte mit Vermeidung der tödlichen Hypotheken Hypotonie/Hypovolämie, Hypoxie und Hypothermie.

 

Merke: Die Behandlung der tödlichen Hypotheken Hypotonie/Hypovolämie, Hypoxie und Hypothermie gehen vor, ehe man sich detailliert um das Wirbelsäulentrauma kümmert.

 

Zumeist ist eine adäquate Schmerztherapie notwendig im Sinne einer Kombination aus einem Nicht-Opiat (Metamizol oder Paracetamol) und einem Opiat bzw. alternativ Ketanest. Bei einem kardiorespiratorisch stabilen Patienten mit guter Zugänglichkeit (also nicht eingeklemmt o.ä.) ist die Ketanestgabe wegen der höheren Rate an motorischer Unruhe ab zu wägen, zudem ist dann die anxiolytische Wirkung der Opiate von Vorteil. Die neurologischen Auffälligkeiten sind natürlich vorab zu erheben und zu dokumentieren, da der Patient anschließend u.U. nicht mehr beurteilbar ist.

Bei einem spinalen Schock wird bereits präklinisch eine erhöhte Volumengabe sowie die Gabe von Katecholaminen (i.d.R. Noradrenalin als Vasopressor) notwendig. Bei symptomatischen Bradykardien soll Atropin (oder bei Erfahrung damit Orciprenalin) gegeben werden, eine Schrittmachertherapie ist nur selten notwendig.

Viel diskutiert ist die Gabe von Methylprednisolon beim isolierten Wirbelsäulentrauma (aufgrund der negativen Begleiteffekte wie Immunsuppression und höherer Blutungsrate ist es bei Mehrfachverletzten keine Option). Große Studien haben den positiven vs. negativen Effekt hiervon untersucht, am Bekanntesten sind die Studien NASCIS I-III. Dabei wurden 30mg/kg KG plus 5,4mg/kg KG/ h Methylprednisolon für 23h gegeben. Es zeigten sich dabei nur geringe Verbesserungen der Symptomatik, so dass keine generelle Empfehlung ausgesprochen werden konnte. Das Zeitfenster für die Erstgabe liegt bei 8h posttraumatisch, so dass auf eine präklinische Gabe bei Unwissenheit zu etwaigen Begleitverletzungen verzichtet werden kann und sollte.

 

Merke: Es wird keine Gabe von Methylprednisolon in der Präklinik empfohlen!

 

Ebenso in der Diskussion stand die Gabe von Succinylcholin als depolarisierendes Muskelrelaxans bei der Narkoseeinleitung bzw. der endotrachealen Intubation. Im Rahmen einer Querschnittssymptomatik kommt es zu einer Aktivitätsänderung und Dysregulation von Muskarinrezeptoren, die nach Succinylcholingabe dann zu einer krisenhaften Kaliumausschüttung führen kann. Diese Veränderung tritt jedoch erst nach wenigen Tagen in Erscheinung, so dass die Gabe von Succinylcholin 12-24h nach dem Trauma unbedenklich ist. Vielmehr ist auf eine adäquate Relaxierung zu achten um optimale Intubationsverhältnisse zu erreichen und Massenbewegungen des Patienten auf den Intubationsreiz hin zu vermeiden. Alternativ kann man dazu natürlich auch das deutlich länger wirkende nicht-depolarisierende Muskelrelaxans Rocuronium verwenden.

Zur Intubation selbst wird die HWS-Orthese geöffnet und der Kopf durch einen Helfer in-line stabilisiert – wenn möglich ist ein Videolaryngoskop zu nutzen, um Bewegungen in der HWS zu minimieren.

Auch bei erhaltenem Bewußtsein nach Immobilisation besteht ein relevantes Aspirationsrisiko durch Erbrechen, daher ist vor Transportbeginn die Indikation einer Antiemetikagabe großzügig zu stellen.

 

Immobilisation und Transport

Da bei Wirbelsäulentraumen die Verhinderung von Sekundärtraumen (Transporttrauma) im Vordergrund steht, kommt einer effektiven Immobilisation eine herausragende Bedeutung bei.

 Alle Patienten mit dem leisesten Hinweis auf eine Verletzung der Halswirbelsäule erhalten eine HWS-Orthese (alias Cervikalstütze oder Halskrause). Diese kann jedoch nur korrekt angelegt effektiv sein, so dass die Herstellerangaben streng zu beachten sind. Beachtenswert ist auch, dass es bei (zu eng) angelegter HWS-Orthese zu einer Kompression der Halsvenen mit Reduzierung des venösen Abflusses kommen kann, was bei einem parallel vorliegenden Schädel-Hirn-Trauma eine weitere Erhöhung des intrazerebralen Drucks (ICP) zur Folge haben kann.

Für die Lagerung gibt es hierzulande hauptsächlich die Optionen Spineboard vs. die Kombination aus Schaufeltrage und Vakuummatratze, was auch schon mehrfach zu z.T. emotional geführten Diskussionen geführt hat. Studien konnten bisher keinen aussagekräftigen Vorteil einer Methode erbringen, vielmehr ist die Anwendersicherheit und Erfahrung des Rettungsteams mit der Methode die entscheidende Determinante. In ungeübten Händen bringen beide Strategien keinen Vorteil, im Gegenteil.

Vorteil Schaufeltrage/Vakuummatratze: Kaum Bewegung des Patienten bei Aufnahme des Patienten auf die Schaufeltrage und Absetzen auf der Vakuummatratze. Optimale, individuelle und bequeme Immobilisation des Patienten auf der Vakuummatratze sowie besserer Schutz vor äußeren Einflüssen bei der Rettung des Patienten zum Transportmittel.

 

Praxis-Tipp: Ein Einmaltragetuch auf der Vakuummatratze bringt Vorteile in der Zielklinik.

Vorteil Spineboard: Eine Umlagerung weniger im Vergleich zur Kombination Schaufeltrage/Vakuummatratze. Gute Kombinationsmöglichkeit mit Untersuchungsgang der Wirbelsäule mittels log-roll. Gute Zugänglichkeit zum Patienten während des Transportes.

 

Eine zusätzliche Option bei sitzenden und kardiorespiratorisch stabilen Systemen ist das K.E.D-System (Kendrick Extrication Device) vor der Überführung auf das eigentliche Immobilisationsmittel mit dem Zweck einer Rotationsvermeidung bei der Rettung aus dem Kraftfahrzeug. Allerdings ist auch diese Methode sehr von der Anwendersicherheit abhängig und ist auch bei geübten Helfern vergleichsweise zeitaufwändig.

 

Praxis-Tipp: Egal welches Immobilisationsmittel man nutzt, nur regelmäßiges Üben der Techniken bringt Anwendersicherheit im Ernstfall!

Die Wahl des Transportmittels hängt entschieden neben dem erwarteten Verletzungsausmaß von der Distanz zur aufnehmenden Klinik und dem Straßenzustand bis dorthin ab. Erscheint der Transport mit einem Rettungshubschrauber sinnvoll, so ist dieser möglichst frühzeitig zu alarmieren um einen Zeitverlust zu vermeiden, ebenso ist ein erneutes Umlagern des Patienten von einem Immobilisationsgerät auf ein Anderes möglichst zu umgehen, auch wenn es einen erhöhten logistischen Aufwand bedeutet.

 

Praxis-Tipp: Bei Festlegung der Arbeitshypothese Wirbelsäulentrauma kurz Zielklinik und erwarteten Transportverlauf überlegen. Nur bei Überlegenheit des RTH macht dessen Nachalarmierung auch Sinn.

Bei Ankunft in der Zielklinik ist bis zum radiologischen Ausschluss einer instabilen Wirbelsäulenverletzung die Immobilisation aufrecht zu erhalten, auch wenn in vielen Kliniken weiterhin mit dem (z.T. unbegründeten) Argument der besseren radiologischen Bildqualität verfrüht die Immobilisationsmittel entfernt werden. Das präklinische Behandlungsteam sollte aber auf jeden Fall an einem strengen Immobilisationsregime zur Vermeidung eines Transporttraumas fest halten.

 

Fazit: Schwere Wirbelsäulenverletzungen mit persistierenden neurologischen Ausfällen sind zwar selten, haben aber schwerwiegende Folgen für den Patienten und seine Angehörigen. Zudem entsteht ein nicht zu unterschätzender volkswirtschaftlicher Schaden. Der durch das Trauma entstandene Primärschaden ist i.d.R nicht mehr zu beeinflussen, so dass die Verhinderung von Sekundärtraumen im Zentrum des Handelns steht. Die Arbeitsdiagnose Wirbelsäulenverletzung ist schnell zu stellen, eine weitere detaillierte Untersuchung vor Ort ist nicht notwendig, da sie keine Therapieänderung bewirkt und die Ängste des Patienten nur steigert. Therapeutisch steht die adäquate Analgesie und ggf. die Therapie des spinalen Schocks im Vordergrund. Nach der Ganzkörperimmobilisation erfolgt der schonende Transport in ein Krankenhaus mit Versorgungsoption für schwere Wirbelsäulentraumen.

 

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Reminder das kritisch kranke Kind

Kindernotfälle sind für viele Kollegen ein rotes Tuch, weil häufig ein fundiertes Wissen und die Routine in der Versorgung der kleinen Patienten fehlt. Einerseits habe ich mich zwar relativ viel mit Kindernotfällen beschäftig, dennoch habe auch ich allerhöchsten Respekt vor ernst zu nehmenden pädiatrischen Notfallsituationen. So hoffe ich immer, dass es sich (wie zumeist), als minderschwere Störung erweist. Sollte es doch schwerwiegender sein, ermahne ich mich selbst zur Ruhe und einem Maximum an Professionalität und bin sehr beruhigt, wenn ich auf ein gefasstes und kompetentes Team zurückgreifen kann.

 

So wurde ich nun zu einem sieben Monate alten Kind gerufen, was laut Notrufabfrage bewußtlos sei. Ebenfalls auf Anfahrt sind First Responder, ein RTW und ein NEF.  Durch den nächtlichen Anflug war die Boden-Crew bereits einige Minuten vor Ort, als ich auf das am Boden liegende Kind im Schummerlicht  getroffen bin. Die Übergabe erbrachte, dass es sich um einen Fieberkrampf bei 40° handeln würde, das Kind sei nun somnolent, was man aber auch auf ein Vomex-Zäpchen geschoben hat, welches die Eltern vor ca 2h verabreicht hätten. Man habe ein Paracetamol-Zäpchen verabreicht und eine Kühlung mit nassen Handtüchern begonnen, um das Fieber zu senken. Der bodengebundene Notarzt schlägt einen luftgebundenen Transport in die Kinderklinik vor, da diese weit entfernt ist. Er zieht sich daraufhin aus dem Einsatz zurück. Vor Transportbeginn schaue ich mir das Kind dann doch nochmal strukturiert an:

A: Die Atemwege sind frei, der Mund trocken, das Kind schluckt, ich gehe daher von keinen eingeschränkten Schutzreflexen aus.

B: Tachypnoe von über 40/min, vesikuläres Atemgeräusch beidseits, die pulsoxymetrische Sättigung ist auch ohne Sauerstoffinsufflation bei über 95%, also soweit ausreichend.

C: Das Kind ist tachykard >200/min, die Rekap-Zeit ist deutlich verlängert, die gekühlten Extremitäten sind mittlerweile eiskalt, woraufhin die Kühlung abgebrochen wird, periphere Pulse sind nicht tastbar, zentral schon, auch eine NIBD-Messung gelingt zunächst nicht.

D: Das Kind starrt die Decke an, Reaktionen sind kaum auslösbar, auf Schmerzreiz hin zieht es die Extremitäten sehr schwach weg und erscheint grundsätzlich schlapp. Die Pupillen sind beidseits mittelweit und zeigen träge Lichtreaktionen. Das schlappe Kind zeigt keinen Hinweis auf einen Meningismus.

E: Die Fontanelle ist weder gespannt noch sehr eingesunken, somit nicht wegweisend. Die Augen sind haloniert (Augenringe), ein Lidschluss ist scheinbar nicht möglich, so dass die Augen beginnen aus zu trocken. Die Lippen sind trocken-krustig belegt, der Mund trocken. Die Rekap-Zeit ist auch am Stamm verlängert, die Extremitäten sind nun kalt. Traumen sind nicht offensichtlich. Die Windel ist trocken als Zeichen der Hypovolämie, nur etwas unauffälliger Stuhlgang wurde abgesetzt.  Hautblutungen (Petechien, Sugillationen) als Hinweis auf ein Waterhouse-Friderichsen-Syndrom lagen nicht vor.

 

Ich äußerte daraufhin meinen Verdacht, dass es sich nicht um einen unkomplizierten Fieberkrampf handelt. Neben dem Fieberkrampf zeigte das Kind in meinen Augen ein septisches Krankheitsbild mit Kreislaufversagen. Ein Transport ohne Volumengabe war in meinen Augen nicht adäquat und so bestand ich davor auf einen Gefäßzugang. Durch die Zentralisation war sowohl am Handrücken, in der Ellenbeuge bzw. am Fuß keine Venen darstellbar. Auch meine mitgeführte Sonographie machte es nicht besser, auch in der Leiste konnte ich kaum eine Vene ausmachen, bei der sanftesten Kompression für die sonographische Darstellung zur Punktion kollabierte diese. Auch eine "blinde" Punktion der Leiste scheiterte. Ich entschied mich daraufhin für eine intraossäre Punktion der Tibia, was problemlos mit der kurzen Nadel gelang, der Aspirationstest war positiv, die gereichte Infusion lief auch ohne Druck ein.

 

Während des Lufttransportes viel mir auf, dass es sich bei der Infusion um NaCl 0,9% handelte (bisher ca. 50ml), ich wechselte daraufhin auf eine balancierte kristalloide Lösung und verabreichte mit Druck insgesamt etwa 250ml. Darunter verbesserte sich die Kreislaufsituation deutlich (siehe Foto) und das Kind klarte auch etwas auf, war aber weiterhin soporös.

 

Bei der Übergabe in der Kinderklinik viel es mir wie Schuppen von den Augen, dass wir den Blutzucker nicht gemessen hatten, was ja aus dem i.o.-Aspirat möglich gewesen wäre. Ich wies nachdrücklich auf diesen Missstand hin und die umgehende Kontrolle erbrachte glücklicherweise einen eher hyperglykämischen Wert als Ausdruck des hohen Sympathikotonus.

In der aufnehmenden Klinik wurde eine schwere Hypovolämie mit Elektrolytentgleisung a.e. durch eine Gastroenteritis festgestellt, da die andere Diagnostik (Lunge, Urin, Liquor) unauffällig war. Nach Volumen- und Elektrolytausgleich kam es zu einer erfreulichen Entwicklung. Bei Aufnahme gelang auch kein Venenzugang, so dass der i.o-Zugang zunächst belassen wurde, ehe dieser am Folgetag sekundär dislozierte (Die Aspirationsprobe war positiv und ich hatte bis zur Übergabe 250ml verabreicht, danach war die Wade noch unauffällig).

 

Meine Lehren aus dem Einsatz:

1.) Unterschätze kritisch kranke Kinder nicht!!! Der Fieberkrampf muss nicht das alleinige Problem sein.

2.) NaCl 0,9% ist nicht die richtige Infusionslösung für ein hypovolämes Kind, auch hier ist die Vorhaltung von balancierten kristalloiden Lösungen zu fordern. Ich muss mehr und besser kontrollieren, zudem war auch meine Anweisung nicht präzise kommuniziert "macht mir mal ne Infusion klar".

3.) "Never forget the glucose"!!!

4.) Das Kind haben wir in eine vergleichsweise kleine Kinderklinik gebracht, die Anmeldung lautete dort initial nur "Z.n. Fieberkrampf", wie es x-mal in jeder Kinderklinik im Winter der Fall. Das es sich um ein schockiges Kind handelte, stellte sich erst danach heraus und wir hätten dort besser nochmal anrufen sollen, ob dort ein so kritisch krankes Kind versorgt werden kann. Glücklicherweise verbesserte sich das Kind dort rasch und man konnte auf eine Verlegung ins Zentrum verzichten.

5.) Wir waren mit dem RTH 33min vor Ort (incl. Weg zum Haus, Übergabe vom erstversorgenden NA, Übernahme der Behandlung, Transfer des Kindes zum Heli), man kann vermutlich lebhaft darüber diskutieren, ob ich ggf. vielleicht noch schneller zum i.o.-Zugang hätte greifen sollen (beachte ERC-Leitlinien). Gefühlt waren es etwa 10min zwischen Entschluss zum Gefäßzugang bis zum Verkleben des i.o.-Zugangs.

 

ERC-Leitlinien:

Am Folgetag nutzte ich die Gelegenheit gleich nochmal meine Kenntnisse zu den aktuellen Leitlinien des ERC von 2015 auf zu frischen, und durfte erleichtert feststellen, dass die Versorgung soweit in Ordnung war. Hier nur auszugsweise ein paar Punkte:

1.) Eine Versorgung nach ABCDE ist obligat um das kritisch kranke Kind zu erkennen.

2.) Zirkulatorische Störungen haben ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Kreislaufstillstandes durch limitierte Kompensationsmechanismen des Säuglings.

3.) Das Kind zeigte alle Zeichen des Kreislaufversagens mit Tachykardie, Zentralisation, verlängerter Rekap-Zeit,... nur die Bradykardie blieb uns als finales Zeichen vor dem Stillstand glücklicherweise erspart.

4.) Es werden Volumen-Boli von 20ml/kg KG einer BALANCIERTEN KRISTALLOIDEN LÖSUNG empfohlen. Bei vermuteten 7kg des Kindes kamen wir somit auf gut 35ml/kg KG und waren daher in einem guten Bereich. Die besser werdenden Kreislaufparameter gaben uns recht.

5.) Laut ERC-Leitlinie sollte bereits nach ca. 1 Minute der frustranen intravenösen Punktionsversuche (wobei über die Anzahl keine Aussage getroffen wird) beim kritisch kranken Kind ein i.o.-Zugang etabliert werden!

 

Ich möchte keinerlei Vorwürfe an niemanden erheben, sondern ich möchte mit den Lesern meine Erfahrungen aus diesem interessanten und lehrreichen Fall teilen, damit ich (und vielleicht auch meine Leser) künftig eine noch bessere Arbeit bei solchen Einsatzsituationen leisten können.

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Meine ersten Eindrücke nach einer Woche in der Praxis

Nachdem ich schon viele interessierte Fragen der Art "Na, wie ist es nun als Landarzt?" erhalten habe, möchte ich doch kurz hier Stellung beziehen und auszugsweise meine ersten Eindrücke und Lehren schildern:

 

1.) Das Gesundheitszentrum Todtnau finde ich genial! Anders kann ich es nicht sagen und meine Wünsche daran sind weit mehr als in Erfüllung gegangen. Das gesamte Team, ärztlich wie nicht-ärztlich, ist super nett und aufgeschlossen. Alle strahlen eine hohe Arbeitszufriedenheit und somit auch Motivation aus. Natürlich ist die Taktung gerade jetzt in der Hochsaison hoch und ich kann kaum mithalten, aber ich bin auch  v.a. vom hohen sozialen Engagement des Zentrums für die Patienten und die gesamte Region beeindruckt, was weit über das zu erwartende (und finanzierte) Maß hinaus geht. Ich bin schon jetzt stolz und happy Teil des Teams sein zu dürfen.

 

2.) Die Allgemeinmedizin ist, eigentlich ja nicht überraschend, (v.a. wie sie hier im ländlichen Raum praktiziert wird) extrem breit gefächert und daher eine große Herausforderung für mich. Ich darf, kann, muss extrem viel lernen und viele Dinge sind noch "böhmische Dörfer" für mich, aber ich freue mich extrem darauf mich damit auseinander zu setzen und ich bin motiviert wie noch nie mich in die Bücher zu vertiefen.

 

3.) Die bürokratischen Hürden in der ambulanten Krankenversorgung sind wie erwartet natürlich der Hammer und für mich noch völlig undurchschaubar, unser System hat sich da wirklich völlig ins Abseits manövriert. Aber es nützt weder Arzt noch Patienten etwas den Kopf in den Sand zu stecken, man muss viel mehr mit allen Mitteln versuchen das Beste daraus zu machen und dennoch korrekt zu arbeiten.

 

4.) Ich freue mich, dass die Ausbildung sowie die studentische Lehre einen so hohen Stellenwert einnimmt. Es gibt in der Praxis mehrere MFA-Azubis und aktuell auch mehrere Studenten (PJ und Famulaturen), denen viel Zeit und Aufmerksamkeit gewidmet wird. Nicht nur in meinen Augen eine lohnende Investition in die Zukunft und eine große Bereicherung. Ich will mich auch schnellstmöglich in diesem Bereich mehr einbringen, sobald ich selbst etwas Fuß gefasst habe.

 

5.) Ich schaffe es auch hier bereits in meinem ersten Notarztdienst die für die Praxis durchschnittliche Einsatzzahl bei weitem zu übertreffen. Es macht schon einen Unterschied sich im NEF auf den Beifahrersitz zu flacken bzw. gar mit dem Heli sehr schnell unterwegs zu sein, oder ob ich hier als Selbstfahrer ohne viel Ortskenntnis unterwegs bin. Die Chancen stehen bei ca. 50%, dass man vor dem RTW an der Einsatzstelle ist und das gesamte Equipment zum Patienten bringen darf. Von der Dokumentation oder das Auffüllen des Verbrauchsmaterials gar nicht zu reden.... Die RTW-Teams haben es mir aber extrem leicht gemacht, ebenso die Kollegen der Ski- und Bergwacht, so dass wir die Einsätze in meinen Augen gut abwickeln konnten. Auch einsatztaktisch ist das Gebiet herausfordernd, da die nächsten Akutkrankenhäuser allesamt über 30min Fahrtzeit entfernt sind. Da muss schon häufiger bei "schwereren Fällen" ein Hubschrauber zum schnellen bzw. schonenden Transport nachgefordert werden. Andererseits werden viele Patienten durch den Rettungsdienst mit und ohne NA auch erstmal in die Praxis gebracht, weil man auch dort die notwendige Abklärung/Überwachung oder zumindest eine erweiterte Erstversorgung vor einem wie auch immer gearteten Weitertransport vornehmen kann. Neben einer hohen Patientenzufriedenheit hat dies den galanten Vorteil, dass der RTW als "kostbares Einsatzmittel" auch wieder deutlich schneller verfügbar ist. Begleite ich bodengebunden den Transport im RTW, ist das Gebiet lange Zeit nicht abgedeckt, so dauerte beispielsweise ein nächtliches NSTEMI-ACS in der Summe dann fast drei Stunden. Da muss man einsatztaktisch schon anders denken als in der Stadt. Die Ausstattung des Notarztfahrzeugs ist sagen wir mal noch ausbaufähig, aber da werde ich meinen NA-Kollegen vor Ort gerne helfen für die Sache konstruktiv-streitsam zu kämpfen. In meinen Augen muss gerade auf dem Land, auch bei zugegebenermaßen vergleichsweise niedrigerer Einsatzfrequenz als in der Stadt, die Ausstattung besonders umfangreich und hochwertig sein, da man sich eben dort nicht mit einem kurzen/schnellen Transportweg beruhigen kann. So sind gerade in diesem Bereich die erweiterten diagnostischen wie therapeutischen Massnahmen eigentlich häufiger zwingend indiziert sind als in Bereichen, in denen man innerhalb 15min in einer gut ausgestatteten Klinik ist. Aber über diesen Missstand und den schon lange andauernden Kampf um Verbesserung werde ich in einem weiteren Beitrag mal genauer berichten.

 

So, nun aber Schluß, denn ich will nämlich noch selbst was nachlesen....

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Meine Neue..... Leidenschaft: Quereinstieg Allgemeinmedizin

Ich hatte es ja bereits angekündigt und Viele wissen auch schon wo, aber nun ging es formell los und daher will ich auf diese Weise auch nochmal informieren:

Ich mach ab jetzt in Teilzeit meinen Quereinstieg zum Facharzt Allgemeinmedizin im Gesundheitszentrum Todtnau. Ich bin freudig gespannt auf die neue Tätigkeit, denn bisher verstehe ich ja noch nicht gerade viel von der Allgemeinmedizin. Und es ist für mich nicht "nur", sondern "DIE" Allgemeinmedizin. Es gibt wohl kein Fach mit einem breiteren Spektrum-  ich kann mich nun nicht mehr hinter einem Expertenwissen verstecken sondern muss mich als Generalist entwickeln und beweisen. Aber ich glaube es kommt mir von meinem Typus her entgegen, der schon immer sehr neugierig war, was die anderen Fachgebiete so machen und versuchte stets den Blick fürs Ganze im Auge zu behalten.

Ich freue mich auf das neue Wissen und die Fertigkeiten der kommenden Zeit. Auch ein neues (Praxis-)Team wartet auf mich und ich freue mich auf das Kennenlernen und eine vertrauensvolle Zusammenarbeit. Das gesamte Team macht mir bisher einen sehr professionellen, innovativen, warmherzigen und offenen Eindruck. Mit den Patienten und ihrem Umfeld wird es auch für mich eine ganz neue Art von Begegnungen geben, eine neue aber schöne Herausforderung.

Für mich ist der Wechsel auch ein Bekenntnis zu meiner Heimat Schwarzwald und somit zum ländlichen Lebensraum. Ich bin selbst ein Kind vom Lande und fühle mich dort einfach am wohlsten. 

Zu meiner Tätigkeit am Gesundheitszentrum Todtnau gehören auch Dienste als selbstfahrender Notarzt. Ich bin schon sehr gespannt, denn es ist ja nicht nur, dass ich allein unterwegs bin, sondern es sind im ländlichen Raum auch andere Einsätze als in der Stadt. Bei dieser Gelegenheit und darüber hinaus will ich auch mein Engagement für die Bergwacht Schwarzwald wieder aufleben lassen.

Rettungsdienst und Bergwacht fahren auch häufig direkt mit ihren Patienten für die (Erst-) Versorgung die Praxis an. Das Leistungsspektrum ist aufgrund einiger Zusatzqualifikationen und einer guten Ausstattung deutlich breiter als in einer "normalen" Landarztpraxis. So gehört u.a. auch Röntgen, Gipsen, Wundversorgung und Monitorplätze zum Repertoire. Dies ist ein Gewinn für alle Beteiligten, denn die nächsten Kliniken sind mit Freiburg, Bad-Krozingen, Titisee-Neustadt, Schopfheim und Lörrach weit weg und somit sind die Transportwege für den Rettungsdienst lang. Für kritische Patienten ist ein Lufttransport häufig von Vorteil.

 

So viel für den Anfang, ich werde künftig sicherlich noch mehr und ausführlicher von Erlebnissen im Schwarzwald berichten.

Meine bisherigen Notarztdienste zu Lande und in der Luft mache ich aber auch weiterhin, ebenso meine sonstigen Aktivitäten, es wird auf dieser Seite also auch weiterhin um die ganze Palette der Akutmedizin gehen.

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Meine Lehren aus dem letzten Helidienst

Voller Dankbarkeit blicke ich auf meinen letzten Helidienst zurück, da ich wieder viel dazu lernen durfte. Meine Lehren möchte ich gerne teilen:

 

1.) Gemeldete Reanimation bei einem jungen Mann: Es erfolgt eine Laienreanimation, jedoch kann der ersteintreffende Rettungsdienst einen guten Radialispuls feststellen. Der Patient ist komatös und die Atmung insuffizient, so dass sich die erstversorgende Notärztin zur Narkoseeinleitung und Intubation entscheidet, was jedoch misslingt. Die Maskenatmung ist problemlos möglich, so dass die Intubation dann in Ruhe erfolgen kann. Viel interessanter ist eine schwere Hypoglykämie und ein Arbeitsplatzverlust in der Fremdanamnese. Der Patient habe ca. 3 Stunden "geschlafen", ehe er dann scheinbar leblos gefunden wurde. Mein begleitender Paramedic durchsuchte daraufhin die Mülleimer in der Wohnung und sah sich fokussiert um: Im Müll wurden mehrere leere Insulinampullen und diverse Medikamentenblister gefunden, an der Wand hing ein Testament. So wurde aus der ungeklärten Bewusstlosigkeit eine Mischintoxikation incl. Insulin in suizidaler Absicht. Es macht also absolut Sinn, wenn man sich unter "E" wirklich eine möglichst gute Fremdanamnese erhebt und sich die Umgebung schnell durchsucht. Es geht hierbei nicht um eine polizeiliche Untersuchung, die wollen wir uns gar nicht anmaßen, sondern es  geht darum eine belastbare Arbeitshypothese zu generieren. Die ebenfalls anwesende Polizei war jedoch übrigens sehr angetan :-)

 

2.) Hubschrauberverlegung bei drohender Frühgeburt: Es handelt sich um eine Schwangere in der 29. SSW mit vorzeitigen Wehen und eröffnetem Muttermund zur Verlegung in ein Neonatalzentrum. Der bodengebundene Rettungsdienst bittet um Übernahme durch den RTH  bei einer Transportzeit von 30-60min je nach Verkehrslage. Der RTH hat 11min Flugzeit, am Zielort ist jedoch ein Transfer mit einem RTW notwendig (5min Fahrzeit plus Umlagerung). Es mag sein, dass wir luftgebunden schneller und schonender waren, jedoch sehe ich die Übernahme retrospektiv kritisch, denn unter Tokolyse war die Situation zwar initial stabil, wäre es aber während des Fluges zur Geburt gekommen, hätte es im RTH sicher deletäre Folgen gehabt, denn im Bergesack ist die Patientin kaum zugänglich. Das nächste mal würde/werde ich es kritischer sehen....und ggf. bodengebunden begleiten.

 

3.) Verlegung eines beatmeten ARDS-Patienten (a.e. Pneumonie) ins Zentrum mit der Option zur ECMO-Therapie: Ich habe mich nun innerklinisch monatelang mit Patienten dieser Art intensiv beschäftigt und wir haben viele Anfragen dieser Art aus peripheren Häusern erhalten. Für dieses Jahr ist die Saison auf jeden Fall noch nicht vorbei und die Ressourcen sind somit auch im Zentrum limitiert. Daher muss man im kollegialen Dialog gut diskutieren, welcher Patient ins Zentrum verlegt wird und wann der richtige Zeitpunkt für eine Verlegung ist. Ich habe schlußendlich bei übergeben schwierigen Sedierungsverhältnissen die Analgosedierung vertieft und habe den Patienten einmalig relaxiert, um die vorbestellende kontrollierte Beatmung während des Fluges mit wenig Interventionsmöglichkeiten zu optimieren. Jedoch war eine Beatmung mit 100% Sauerstoff, einem PEEP von 10 sowie nicht lungenprotektiven Beatmungsdrücken notwendig. Der Transport gelang schlußendlich mit etwas Mühe ohne Hypoxie, jedoch bei zunehmender Hyperkapnie. Der Patient wurde keine 24h vorher intubiert und daher ist schwer zu sagen, ob eine frühere Verlegung indiziert, notwendig und besser gewesen wäre. Ich kannte aber bisher mehr die Sichtweise des aufnehmendes Krankenhauses, nun stand ich mit ausgeschöpften konservativen  Massnahmen an der Wand, aber der Transport gelang glücklicherweise ohne weitere Probleme und Herausforderungen.

 

4.) Schlaganfall im Zeitfenster, Übernahme vom bodengebundenen Rettungsdienst zum Transport ins Zentrum: Sicher hat der Leitspruch "Time is brain" seine Berechtigung und im Zeitfenster ist eine zügige Versorgung wichtig. In diesem Fall entschied man sich jedoch für eine "load and go"-Strategie zum Hubschrauber-Landeplatz. Dies führte jedoch, dass leider das Geburtsdatum, der Hausarzt, die Vorerkrankungen/Dauermedikation, eine Kontaktmöglichkeit zu den nächsten Angehörigen  sowie der Therapiewille bei vorangeschrittenem Alter unbekannt und auf die Schnelle nicht eruierter waren. Die präklinisch eingesparte Zeit kostete es daraufhin im Zentrum....

 

5.) Reanimation bei einer bis dahin sehr sportlichen Rentnerin ohne relevante Vorerkrankungen: Ich habe ehrlich gesagt die Betonung der Laien-CPR ja früher für eine Motivationskampagne für Ersthelfer gehalten, aber diese Meinung muss ich eindeutig revidieren, eine gute Laienreanimation macht wirklich den Unterschied. In diesem Fall führten Ersthelfer ca. 10min  eine effiziente Basisreanimation durch, dem Rettungsdienst gelang bei primärem Kammerflimmern dann nach zwei Defibrillationen schließlich der ROSC. Es war von einem kardinalen Ereignis aus zu gehen, weshalb ASS und Heparin verabreicht wurde. Wir übernahmen den luftgebundenen Transport der beatmeten Patientin (mit einem Larynxtubus, aber jedoch mit einfacher und suffizienter Beatmung) ins Zentrum. Wir konnten dank der guten Ersthelfer eine stabile Patientin in der Zielklinik übergeben. Zivilcourage und eine gute Basisausbildung macht in meinen Augen wirklich den Unterschied!

 

6.) VU eingeklemmte Person: Ich kenne unter "D" wie Disability die Hilfestellung "never forget the Glucose". Ich habe aber auch bei ähnlichen Unfällen jedoch ehrlich gesagt schon mehrfach den Rettungsdienst zugunsten eines raschen Transports angewiesen die BZ-Kontrolle zurück zu stellen. In diesem Fall verifizierte das Team bei einem schweren Verkehrsunfall mit eingeklemmten Patienten bereits deutlich vor meinem Eintreffen jedoch die schwere Hypoglykämie (20mg/dl) bei IDDM a.e. Typ 1. Nach Ausgleich des BZ kam es zu einer deutlichen Vigilanzverbesserung. Jedenfalls kam es zu einer klassischen Commotio-Symptomatik mit Amnesie und redundantem Nachfragen zum Geschehnis durch die Commotio.

Es klingt nach einem klassischen Simulationsszenario mit Überraschungseffekt, In diesem Falle lehrte es mir jedoch wieder einmal mehr die zwingende Notwendigkeit einer standardisierte Abarbeitung des Patienten incl. BZ-Messung. 

 

 

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It's time to say goodbye Team MIT

Ich hatte es ja am Jahreswechsel schon angekündigt, nun ist es soweit - es heißt für mich Abschied nehmen vom sagenhaften Team der medizinischen Intensivtherapiestation der Uniklinik Freiburg.

Mir ist es wichtig nochmal zu betonen, dass die Kündigung von mir aus ging, nachdem ich insbesondere durch die Nachtdienstblöcke den Tag-Nacht-Rhythmus verloren hatte, was mich körperlich wie mental bedrohlich gehandicapt hat. Es lag also allein an mir und nicht an der Klinik, ich lass nichts über die Abteilung kommen, man ging dort höchst professionell, sachlich und zugleich warmherzig sowie verständnisvoll mit meiner Entscheidung um. 

Die letzten Schichten waren nochmal sehr herausfordernd und sie brachten mich mehrfach an meine fachlichen wie menschlichen Grenzen, ich wurde jedoch getragen von einer phantastischen Performance des gesamten Teams, so dass ich sehr befriedigt auf diese Tage zurückblicken kann.

Vor meinen abschließenden Hausdiensten heute und morgen Nacht war es gestern dann auf der Intensivstation wahrlich emotional und berührend. Neben ein paar Kalorien habe ich auch noch zwei Büchersätze auf Station hinterlassen, die mir viel bedeuten und die großen Einfluss auf meine Arbeit und Entscheidungen hatten. Ich würde mich sehr freuen, wenn sie dort leihweise durch die Reihen wandern und auf diese Art etwas von meiner "Denke" auf der Station bleibt.

 

Faktor Mensch (Daniel Marx): Ein super Überblick über die "Human-Factors" und "Non-technical skills". Das Rückgrat meiner eigenen Arbeit in der Akutmedizin. 

 

Das Café am Rande der Welt (John Strelecky): Eine sagenhafte Geschichte vom Sinn des Lebens und über den "Zweck der Existenz".

 

Sterblich sein (Atul Gawande): Der Name des Buches sagt alles und trifft auch den Kern der Akutmedizin, für mich eine absolute Pflichtlektüre.

 

Bitte liebes MIT-Team, bewahrt Euch Eure warmherzige Art und den Teamgeist. Die Teamleistung überschreitet bei weitem die Summe der Einzelleistungen. Seht weiterhin wie bisher nicht nur den Patienten, sondern auch den Mensch dahinter. Jeder kann stolz sein Teil des Teams zu sein. Bedenkt bitte folgenden Leit- und Anspruch, der mir sehr wichtig ist und den ich versuche so gut ich kann zu beherzigen: "Making a difference" - ob beruflich/fachlich , menschlich oder als Ausbilder/Betreuer für neue Kollegen.

 

Ich freue mich unglaublich auf meine Tätigkeit in der Allgemeinmedizin und ich werde schon bald ausführlich darüber berichten, aber nun sei mir nochmal etwas Wehmut gegönnt. Kürzlich habe ich folgenden Satz gehört, der mich nun tröstet: "Tränen sind nichts schlimmes, sie sind nur Ausdruck dessen, dass einem etwas sehr wichtig ist."

 

Aber ich muss auch eine Warnung aussprechen: Wer schon hofft ich kehre auch der Notfallmedizin den Rücken, muss ich enttäuschen, ich werde weiterhin notärztlich zu Lande und in der Luft mein Unwesen treiben :-)

 

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Interessante Einsatzberichte für retten! gesucht

Als Mitherausgeber der Zeitschrift retten! im Thieme-Verlag habe ich eine Bitte an alle in der Notfallmedizin Tätigen: Es gibt die bei den Lesern sehr beliebte Rubrik "mein Einsatz" in der ein Einsatzgeschehen berichtet wird, welches in Erinnerung geblieben ist. Es kann lustig, traurig, tragisch, risikobehaftet, medizinisch interessant, berührend, lehrreich, exotisch oder was auch immer sein, Hauptsache es sticht aus dem sonstigen Einsatzgeschehen heraus.

Man muss es auch nicht selbst in eine Textform bringen, dies übernimmt ein Journalist, man muss sich nur einem Telefoninterview stellen. Man bekommt selbstverständlich den Text vor der Veröffentlichung zu lesen und kann dann nochmal Veränderungen vornehmen. Der eigene Name kann, muss aber nicht genannt werden.

Ich höre von so vielen besonderen und interessanten Einsätzen, Jeder in der Branche weiß solche Geschichten zu erzählen - mich würde es sehr freuen, wenn ein paar meiner  Blogleser bereit wären ihre Erfahrungen mit den retten!-Lesern zu teilen. Bitte sucht einfach den Kontakt zu mir oder direkt mit der Redaktion im Thieme-Verlag.

Und wer dann "Blut geleckt" hat, es werden immer wieder Autoren für Fachartikel gesucht - nur Mut, es ist in vielerlei Hinsicht lohnenswert!

Vielen Dank!

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SWR-Dokumentation: In Bergnot

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Doku-Tipp: Luftrettung in GB

Einige kennen sicher schon die Reportagen über die Kollegen des London Air Ambulance Service. Hier kann man auch mal sehen, dass REBOA, Clamshell & Co tatsächlich unter bestimmten Voraussetzungen wirklich präklinisch machbar sind.

 

Heute geht es mir aber viel mehr um die Serie "Air Ambulance ER", welche man problemlos auf YouTube ansehen kann:

https://www.youtube.com/results?search_query=air+ambulance+er

 

Aber warum schau ich mir denn überhaupt so etwas an? Um Missverständnisse zu vermeiden: Ja, ich habe schon genug Hubschrauber fliegen, Blut fließen und Blaulichter flackern gesehen, ich muss es nicht aus dem Internet ziehen. Aber ich schaue gern über meinen persönlichen Tellerrand und interessiere mich sehr für die Arbeit meiner nationalen und internationalen Kollegen, weil ich überzeugt bin mir immer etwas abschauen zu können.

Die Serie ist gut gemacht: Sie ist auf Laien ausgerichtet und an diese Zielgruppe richtet sich auch der Sprechertext. Auf diesen achte ich weniger, mir geht es viel mehr um die Interaktion, Kommunikation und das Teammanagement im Einsatz. Der britische Humor lockert das Ganze noch auf.

Im Vergleich werden auch schnell die Besonderheiten des britischen Gesundheitssystems offensichtlich. Zwar ist alles staatlich über den NHS organisiert, aber die Mittel sind mehr als begrenzt. So ist das Notarzt- und Luftrettungswesen überall eine Charity-Einrichtung. Fehlen die notwendigen Spenden, egal ob in London oder auf dem Land, kann dieser Service auch kurzfristig nicht mehr angeboten werden, Daher informieren diese Einrichtungen auch bereitwillig von ihrer Arbeit und streben über Informationen aller Art nach dem Vertrauen der Bevölkerung. Klar, der Critical Care Paramedic hat in GB mehr Kompetenzen als der RA/NFS in Deutschland, dennoch wird offensichtlich, dass es auch dort dennoch mehr als eine Berechtigung für ein Notarztwesen für spezielle Interventionen gibt. Dies erinnert mich etwas auch an meine Tätigkeit in der Schweiz, es geht nicht darum "da zu sein, falls mal was ist", sondern man wird aufgrund seiner Zusatzkompetenz angefordert und muss dann vor Ort aber auch liefern.

So sieht man fast in jeder Folge den Einsatz der präklinischen Sonographie, aber auch der Einsatz von chirurgischen Techniken. Die Kollegen machen in meinen Augen einen klasse Job, sicher mit dem Bias, dass die Kameras dabei sind und die Szenen auch sicher gut ausgesucht werden. Dennoch ist es für mich ein recht realistischer Einblick in die Arbeit der britischen Kollegen und zudem für mich persönlich ein gute Möglichkeit die vorgestellten Einsätze mental zu simulieren. So drücke ich gelegentlich die Stop-Taste und prüfe meine "Situation Awareness" sowie "Decision Making / Task Management". Dann schaue ich mir an, wie die Kollegen den Fall lösen und gleiche es mit meinen Ideen ab. Klar kann man vom heimischen Sofa aus einfacher Entscheidungen treffen als im Gewusel vor Ort, aber eine gute Übung ist es für mich allemal. Zudem habe ich ja auch sonst kaum eine Gelegenheit mehr Kollegen im Einsatz zu begleiten, weil ich dann immer selbst involviert bin und somit aktiv werden muss, was mich aus der sachlich-nüchternen Beobachterrolle drängt. 

Also, wer Lust hat schaut rein, ansonsten halt nicht, muß ja nicht jeder den gleichen Spleen haben wie ich :-)

 

PS: Darauf könnte man beispielsweise achten...

- Verwendung eines RSI-Protokolls

- Möglichkeiten der präklinischen Sonographie

- Boogie-Technik als Standardvorgehen bei der RSI

- Frakturversorgung

- Präklinische Gabe von Blutprodukten, hingegen keine Standad-Infusion "zum offen halten"

- Übergabe-Procedere (wobei ich hier die Struktur der Londoner Kollegen im Royal London Hospital etwas vermisst habe)

- Bauweise der britischen RTWs und den praktischen Konsequenzen für Intubation & Co

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Das Gefühl der Machtlosigkeit

Machtlosigkeit klingt komisch, denn ich bin kein machtorientierter Mensch. Hilflosigkeit ist aber auch nicht richtig, denn ich hatte ja das Gefühl zu wissen, was zu tun sei, aber ich konnte mich nicht argumentativ durchsetzen.

 

Zunächst zur Situation an sich: Ich bekomme als Notarzt den Auftrag eine Patientin von einem peripheren Krankenhaus ins Zentrum zu verlegen. Im abgebenden Krankenhaus bekomme ich eine gut achtzigjährige Ordensschwester vorgestellt, die neben einer ganze Latte an schwer wiegenden Vorerkrankungen nun einen abdominellen Aortenverschluss erlitten hat. Beide Beine sind marmoriert und kalt, es lässt sich keine Durchblutung mehr nachweisen. In meinen Augen ist in Zusammenschau mit den Vorerkrankungen incl. einer Schlaganfallsymptomatik seit zwei Tagen die Prognose infaust und die Patientin bereits sterbend. Sie ist maximal schmerzgeplagt und ängstlich. Die Schwester-Oberin ist als Vorsorgebevollmächtigte zusammen mit einer weiteren Ordensschwester anwesend. Die Dienstärztin Innere Medizin hat mit dem Gefäßchirurgen im Zentrum die Übernahme zur notfallmäßigen offen-chirurgischen Versorgung besprochen. Obwohl die Kollegin drängt bitte ich Alle bis auf die Patientin und die beiden sichtlich besorgten Ordensschwestern aus dem Patientenzimmer. Ich sage, dass ich als Transportbegleitung hinzugerufen wurde, mir aber größte Sorgen mache, ob das geplante Procedere mit dem hohen perioperativen Risiko überhaupt im Sinne der Patientin sei. Die beiden betreuenden Ordensschwestern sind schockiert über den hohen Leidensdruck ihrer Mutschwester und möchten alle Massnahmen der Linderung in Anspruch nehmen. Ausführlich erläutere ich das vorgesehene Procedere mit den damit verbundenen hohen Risikos des perioperativen Versterbens. Die Schwestern bringen im Namen ihrer Mitschwester, welche bereits somnolent und somit nicht mehr kontaktierbar ist, den Wunsch der Leidenslinderung zum Ausdruck. Ich erläutere daraufhin die Möglichkeit der Therapiezieländerung hin zu einer palliativen Zielsetzung und durchgehenden geistlichen Betreuung durch die Mitschwestern. Diese zeigen sich erleichtert und sind sich sicher, dass auch die Patientin diesen Wunsch hätte, wenn sie noch selbständig entscheiden könnte. Ich bitte daraufhin die Dienstärztin hinzu und berichte ihr von der Bitte der Anwesenden um eine palliative Versorgung und Sterbebegleitung vor Ort, weiter biete ich meine Hilfe an ein verbindliches aber humanes Procedere für die Pflegekräfte fest zu legen. Für mich völlig überraschend lehnt die Dienstärztin eine palliative Versorgung und Sterbebegleitung ab und besteht auf eine nun endlich rasche Verlegung zur lebensrettenden OP. Die Schwester-Oberin und die begleitende Ordensschwester schießen daraufhin die Tränen in die Augen und sind völlig verunsichert, weil sie nicht wissen, wem und was sie glauben sollen. Ich ordne daraufhin die Transportvorbereitungen an, muss jedoch selbst kurz an die frische Luft, weil mich die Emotionen überkommen. Ich habe den Eindruck, dass ich der Patientin mit dieser Entscheidung maximales Unrecht antue. Leider können die Ordensschwestern den Transport ihrer Mitschwester aus organisatorischen und eigenen gesundheitlichen Gründen nicht begleiten. Ich verspreche ihnen mich nach all meinen Möglichkeiten um ihre Mitschwester medizinisch wie menschlich zu kümmern. Zum Transport erhöhe ich den laufenden Morphin-Perfusor auf ein maximales Mass ohne eine relevante Atemsupression, dennoch krallt sich die Patientin durchweg vor Schmerzen in meine Hand. Ich halte ihr durchgehend die Hand, für das Protokoll ist auch in der Zielklinik noch Zeit. Dort angekommen treffe ich glücklicherweise auf ein extrem liebenswürdiges und verständnisvolles Behandlungsteam incl. des diensthabenden Gefäßchirurgen. Er hält die Patientin ebenfalls für sterbend bzw. inoperabel. Er und das pflegerische Team bieten zu meiner Erleichterung eine menschliche Sterbebegleitung an. Schmerzlich für uns Alle ist jedoch, dass am Ende des Lebens der Patientin ihre nächsten Bezugspersonen nicht anwesend sein kann und auf die Schnelle auch kein geistlicher Beistand zu organisieren ist.

Ich führe mit dem Transportteam umgehend ein Debriefing durch und mache meinem Frust Luft. Erleichtert, bin ich darüber, dass auch meine Teamkollegen die Situation wie ich eingeschätzt haben. Es kamen nämlich in mir erhebliche Zweifel auf, ob ich die Situation falsch schlecht eingeschätzt habe.

In meinem Frust kommt mir eine Beschwerde gegen die abgebende Dienstärztin in den Sinn. Aber macht es das besser? Ihr steht ebenfalls wie mir eine ärztliche Meinung zu und sie genießt Hausrecht. Sie kann natürlich Therapien ablehnen, die sie sich nicht zutraut. Zudem hat sie ja auch nur auf eine prinzipiell kurative Zielsetzung gepocht, wie will ich da argumentieren?

Ein erneutes Gespräch mit der Kollegin war bisher nicht möglich und ich fürchte es wäre auch nicht fruchtbar, denn sie akzeptierte meine Einschätzung schlichtweg nicht und pochte auf das von ihr festgelegte Vorgehen. Sie empfand mein Vorgehen als Einmischung und unpassend.

 

Ich muss gestehen dieser Einsatz beschäftigte mich deutlich länger als so viele offensichtliche spektakuläre sowie tragische Verläufe. Das schlechte Gewissen und Selbstvorwürfe waren da obwohl ich doch alles für eine humane Lösung getan hatte. Aber war es genug? Hätte ich hartnäckiger sein sollen? Bin ich wirklich nicht zu weit gegangen?

Für meine Resilienz war das Debriefing mit meinen Kollegen sowie weitere Gespräche mit den Kollegen, Freunden und meiner Frau extrem wertvoll. Keiner spiegelte mir zurück, dass ich überreagieren würde. Ich wurde ernst genommen und es wurde lebhaft diskutiert - dafür bin ich Allen sehr dankbar.

 

Warum schreibe ich das hier? Weil ich zeigen will, dass einen nicht nur die spektakulären großen Unglücksfälle mit viel Tragik einen aushebeln können, sondern auch die empfundene Unrechtmäßigkeit am Ende des Lebens einer Patientin. Für meine Einstellungen und Werte wollte ich keine Zustimmung und Anerkennung von der abgebenden Kollegin, darauf bin ich nicht angewiesen und zu reflektiert. Mir ging es alleinig um die uns anvertraute leidende Patientin. Ich empfinde es immer als großes Privileg mich um meine Patientin kümmern zu dürfen, aber mir setzt es zu, wenn ich es aus was für Gründen auch immer nicht angemessen tun kann.

 

Ich appelliere an alle nichtärztlichen wie ärztlichen Kollegen: Bitte seid aufrichtige und standhafte Advokaten Eurer Patienten - sie haben es und Euch verdient.

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Reminder: Bolusaspiration

Häufig schon habe ich die Facts zur Bolusaspiration unterrichtet, wobei ich es selbst nur 2-3 mal als ernst zu nehmenden Einsatzanlass hatte.

 

Das empfohlene eskalierende Vorgehen ist klar:

Erwachsene - Ersthelfermassnahmen:

1.) Zum Husten auffordern (Selbständiges Husten ist die effektivste Massnahme, daher ist diese Ersthelfermassnahme essentiell).

2.) Schläge zwischen die Schulterblätter (Wie jeder von uns aus eigener Erfahrung weiß nützt es allein kaum etwas, sondern soll nur helfen die letzten Kräfte zum eigenständigen Husten mobilisieren).

3.) Heimlich-Handgriff: Patienten von hinten umgreifen mit den Händen faustförmig in der Magengrube, dann ruckartige Bewegung mit maximaler Kraft in den Thorax hinein um einen künstlichen Hustenstoß zu erzeugen. Cave: Danach ist auf jeden Fall eine Röntgen-Untersuchung des Thorax sowie ein Sono-Abdomen zu fordern, im Zweifelsfall auch eine stationäre Überwachung.

4.) Bei Bewußtseinsverlust Beginn von zunächst einzelnen Thoraxkompressionen, die dann in eine "normale" Reanimation münden.

Die Ersthelfermassnahmen beim Kind unterscheiden sich nur marginal: Unter einem Jahr erfolgen 5 Rückenschläge im Wechsel mit 5 einzelnen Thoraxkompressionen. Über einem Jahr werden 5 Rückschläge im Wechsel mit 5 Oberbauchkompressionen (Heimlich) empfohlen.

 

Erwachsene/Kinder - professionelle Massnahmen:

Bei Erfolglosigkeit der Ersthelfermassnahmen und Bewußtseinsverlust

1.) Orale/pharyngeale Inspektion mit dem Lanryngoskop, Ansaugversuch, ggf. Bergung des Bolus mit der Magill-Zange.

2.)Bei nicht zu beseitigendem Bolus auf Stimmbandebene Koniotomie erwägen, wobei beachtenswert ist, dass das Lig. conicum nur wenige Millimeter unterhalb der Stimmbandebene ist.

3.) Versuch des blinden Vorschiebens mit einem Endotrachealtubus in den vermutlich rechten Hauptbronchus UND ZURÜCKZIEHEN des Tubus in die Trachea, um über den verbleibenden Lungenflügel einseitig zu beatmen. Achtung: Die Atemwege sind ein konisches System, und somit wird das Vorschieben des Bolus nach peripher immer schwieriger. Ebenso ist es möglich, dass der Bolus auf der Carina zum liegen kommt und sich nicht weiter vorschieben lässt. Dann ist weiterhin keine Beatmung möglich mit einem tragischen Verlauf.

 

Vor kurzer Zeit wurde ich nun zu einer Reanimation eines einjährigen Kindes hinzu gerufen: Nur kurz hatte die Mutter das krabbelnde Kind allein gelassen, da hörte sie es Husten und Würgen. Rasch wurde es zyanotisch und wurde bewußtlos. Die Mutter lief mit dem Kind zur Nachbarin im selben Haus, welche den Notruf absetzte und mit einer Basisreanimation begann. Für den ersteintreffenden Rettungsdienst war auffällig, dass weder der Ersthelferin die Mund-zu-Mund/Nase-Beatmung noch dem Team die Maskenbeatmung gelang. Daher und aufgrund der anamnestischen Angaben der Unfallsituation entschlossen sich die Kollegen parallel zur Thoraxkompression eine Laryngoskopie durch zu führen. Dabei war unterhalb der Stimmbänder eine weißliche Struktur zu erkennen, die aber nicht mit der Magill-Zange zu erreichen war. Es gelang jedoch einen Endotrachealtubus tief ein zu führen. Die Arbeit des erstversorgenden Teams war hervorragend professionell und weit über das zu erwartende/wünschende Level hinaus - mein tiefer Respekt dem Team! Schlußendlich war die Reanimation primär erfolgreich, das Kind verstarb jedoch später in der Klinik aufgrund des schweren hypoxischen Hirnschadens.

 

Was ich aus diesem tragischen Fall gelernt habe:

1.) Ich mache der Mutter keine Vorwürfe, denn ich kenne es selbst aus eigener Erfahrung: Man kann spätestens im Krabbelalter nicht permanent im gleichen Raum mit Blick auf das Kind sein.

2.) Man müßte dieser Gefahr (ebenso wie der Ertrinkungsunfall im Sommer) mehr Aufmerksamkeit in der Öffentlichkeit widmen. Es gibt kaum eine Familie, in der es keine Geschichte zu einem mehr oder weniger schweren Vorfall gibt, es ist also keine Rarität sondern glücklicherweise geht es zumeist nur glimpflicher aus. Dieser präventive Aspekt sollte mehr ausgeschöpft werden.

3.) Gerade bei Bolusaspirationen kommt den Ersthelfern eine überragende Rolle zu, denn das Zeitfenster für die Erstmassnahmen ist außerordentlich kurz und ihre Effektivität ist deutlich höher als die professionellen Massnahmen, bei denen "das Kind bereits im Brunnen ist". Bei vielen Notfällen können Laienhelfer nicht viel ausrichten, aber neben der klassischen Reanimation kann man insbesondere bei der Bolusaspiration mit einfachen Massnahmen wirklich Leben retten.

4.) Ich muss bei meinem Unterricht zu diesem Thema meine Meinung ändern: Ich war der Meinung, dass das Vorschieben des Bolus in einen Hauptbronchus eine eher theoretische Möglichkeit mit wenig Erfolgsaussichten ist. Das Team vor Ort hat aber das erfreuliche Gegenteil bewiesen, geistesgegenwärtig ermöglichten sie überhaupt erst eine primär erfolgreiche Reanimation. 

5.) Ein solcher Unglücksfall beschäftigt immer alle Beteiligten anhaltend. Auch in diesem Fall machte die Debriefing-Card eine Nachbesprechung auch über Organisationen hinweg möglich, die ich als sehr hilfreich empfunden habe. So konnte erörtert werden, dass es sich um einen tragischen Unglücksfall handelte, der sich durch den Rettungsdienst nicht mehr positiv beeinflussen ließ. Die Arbeit vor Ort war sicherlich vorbildlich und nicht optimierbar. 

 

Noch eine Anekdote zum Schluss:

Ich hatte mal vor ein paar Jahren einen Patienten in eine Notaufnahme gebracht, nachdem ein Ersthelfer mit der vollen Kraft des Heimlich-Handgriffs ein Steak-Stück hinaus befördert hatte. Dies hatte ich auch bei der Übergabe im Krankenhaus erwähnt, erntete aber nur Unverständnis, weshalb ich den Patienten denn vorstellen würde, wenn es ihm doch nun gut geht. Nach einem Folgeeinsatz ins gleiche Krankenhaus fragte ich nochmal nach dem Glückspilz von der Grillfeier und erfuhr, dass er ohne weitere Untersuchung wieder entlassen wurde. Es stellte sich heraus, dass der Dienstärztin nicht bekannt war, was ein Heimlich-Handgriff ist und welche Folgen er haben kann. Als ich ihr von Leber-, Magen-, Milzverletzungen sowie Rippenfrakturen erzählte wurde sie ganz bleich..... 

Seither hake ich immer spießig nach, ob es Rückfragen oder Unklarheiten zu meiner Übergabe gibt. Ich bitte kompetente Kollegen in der Notaufnahme um Nachsicht, aber ich bin eben ein gebranntes Kind....

 

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Besuch bei Freunden: ERC GIC-Kurs in Innsbruck

Meine Freude war unglaublich groß, als ich am 1. Advent erneut als Instruktor zum ERC GIC-Kurs nach Innsbruck eingeladen wurde. Und diese Vorfreude bestätigte sich vor Ort noch viel mehr: Mit vielen mir zum Teil jahrelangen und lieb gewordenen Weggefährten durfte ich diesen Kurs gestalten, hatte aber auch die Möglichkeit in der Faculty und unter den Teilnehmern sehr wertvolle und bereichernde neue Kontakte zu knüpfen und von diesen lieben Menschen viel zu lernen.

Aber natürlich geht es nicht nur um das Networking und die Freundschaftspflege, sondern vielmehr auch um die Inhalte: Die angehenden ERC-Instruktoren aller Kursformate erhalten in zwei vollgepackten Tagen eine medizindidaktische Grundausbildung. Hierbei geht es nur am Rande um die dahinter stehenden Theorien, sondern ganz pragmatisch um die Umsetzung der Unterrichtsprinzipien des ERC in den einzelnen Kursen. Vermittelt wird aber auch die Idee und Philosophie des ERC-Kurssystems.

Die österreichischen Kollegen des ARC (Austrian Resuscitation Council) arbeiten extrem engagiert und motiviert an einer nachhaltigen und langfristigen Verbreitung des Kurssystems. Es wurden seit 2001 tausende Teilnehmer in Österreich im Bereich BLS, ILS, ALS, EPALS und ETC ausgebildet und es gingen daraus auch hunderte Instruktoren hervor. Glücklicherweise werden die Kursorganisatoren aber nicht müde und arbeiten weiterhin aktiv an der Weiterentwicklung und anhaltenden Etablierung der Kurse in der österreichischen Notfallmedizin. Aber auch viele ausländische Teilnehmer waren bereits zu Gast und trugen die Inhalte und die Ideen in ihre Herkunftsländer, nicht nur deswegen messe ich dem ARC eine Vorbildrolle innerhalb des ERC bei.

Stellvertretend für die vielen erstklassigen Kollegen vor Ort möchte ich Lucas Pflanzl-Knicazek erwähnen, der diesmal maßgeblich als Educator den Kurs prägte - mit seiner extrem hohen medizindidaktischen Fachkenntnis verbunden mit einer sehr humorvollen Art ist er echt der Knaller. Er steckt derzeit viel Arbeit und Mühe in die Weiterentwicklung des GIC-Kurses und erntet dabei viel Lob von den Teilnehmern und Instruktoren - ich wünsche ihm dabei weiterhin viel Erfolg, ich glaube die Mühe lohnt sich!

Schade, dass die anstrengende aber noch viel mehr schöne Zeit in Tirol schon wieder vorbei ist, aber wie heißt es so schön: "Nach dem Kurs ist vor dem Kurs!"

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Rettungsdienstpraktikum Freiburg

Ich möchte bei dieser Gelegenheit auf kein neues Projekt aufmerksam machen, man kann dieses best-practice Beispiel  schon vielmehr eine "Traditionsveranstaltung" nennen: Das Freiburger Rettungsdienstpraktikum

 

Unter der Schirmherrschaft der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Uniklinik Freiburg findet diese Veranstaltung "von Studenten - für Studenten" seit mehreren Jahren regelmäßig und mit viel Engagement statt. Studierende mit jahrelanger Erfahrung im Rettungsdienst organisieren für ihre Kommilitonen die Chance als Praktikanten Einblick in die wirkliche Arbeit des Rettungsdienstes zu bekommen. Vorbereitend auf diese RTW-Schichten werden außercurriculare Vorlesungen und Workshops angeboten, die von den Teilnehmern motiviert und engagiert besucht werden.

 

Ehemalige Teilnehmer sind sich einig, dass sie durch diese freiwillige Veranstaltung, für die es traditionell eine Warteliste gibt, extrem viel gelernt und nun ein besseres Verständnis für die Arbeit des Rettungsdienstes haben. Bei Vielen wurde hierdurch auch das Interesse an der Akutmedizin geweckt, so dass es auch eine lohnende Investition in die Zukunft ist.

 

Diese Veranstaltung stellt aber auch einen extremen organisatorischen, logistischen, personellen und finanziellen Aufwand dar. Nicht nur für die studentischen Organisatoren, sondern auch für die Klinik, die beteiligten Rettungsdienste sowie die in den Veranstaltungen eingesetzten Dozenten/Tutoren. Ich wünsche mir für die Studierenden und die Sache von Herzen, dass diese Veranstaltung auch weiterhin ermöglicht werden kann.

 

Unter https://www.uniklinik-freiburg.de/anaesthesie/lehrestudiumpraktjahr/rettprakt.html finden Interessierte weitere Informationen und eine Kontaktadresse - damit meine ich:

- Interessierte Studierende der Humanmedizin aus Freiburg, die gerne teilnehmen möchten

- Potentielle Gönner, die sich vorstellen könnten diese Veranstaltung wie auch immer zu unterstützen

- Interessierte anderer Fakultäten zum Interessensaustausch

 

Mir ist es eine große Freude und Ehre schon seit Jahren diese Veranstaltung als Dozent eines Vortrages begleiten zu dürfen. Nach einer Pause durfte ich nun wieder "ran an den Speck" und durfte beruhigt feststellen, dass die Begeisterung der Studierenden an diesem Projekt ungebrochen ist. Mein herzlicher Dank gilt den Organisatoren - ihr macht eine qualitativ sehr hochwertige Arbeit verbunden mit Herzblut für die Sache!

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Passt bitte auf Euch auf!

Wie oft habe ich es gehört und selbst auch gesagt: "Pass auf Dich auf - fahre vorsichtig!"

Vor ca. zwei Wochen hat es mich nun selbst erwischt. Innerhalb von drei Minuten hatte die First-Responder Gruppe vom DRK OV Hexental, der ich angehöre, zwei Einsatzaufträge zur Unterstützung des Regelrettungsdienstes in meiner Heimatgemeinde erhalten.

Nach einer Rückmeldung von der ersten Einsatzstelle an die Rettungsleitstelle fuhr ich dann die zweite Einsatzstelle an. Auf einer kleinen und steil abfallenden Verbindungsstrasse zu einem abgelegenen Anwesen kam ich dann in Dunkelheit und Regen aufs Parkett (die Strasse war komplett mit Laub bedeckt, so dass ich die Fahrbahnkante nicht mehr erkennen konnte) und konnte dann weder bremsen noch lenken, so dass ich dann schlußendlich in einen geparkten landwirtschaftlichen Anhänger prallte. Ich konnte zwar noch die Einsatzstelle anfahren, aber der Schaden an meinem Auto ist beträchtlich. Schlußendlich wird es vermutlich ein wirtschaftlicher Totalschaden sein.

1.) Gott sei Dank ist mir oder Dritten nichts passiert!

2.) Ich schwöre, dass ich nicht schnell unterwegs war, aber ohne Bremswirkung rutscht man halt scheinbar unaufhörlich...

3.) Ich danke dem DRK OV Hexental und dem KV Freiburg  für die schnelle, unbürokratische und großzügige Hilfe in der Schadensabwicklung . Dank eines Leihwagens konnte ich u.a. mittlerweile drei weitere Notfallpatienten als First Responder deutlich vor Eintreffen des Regelrettungsdienstes versorgen, das Engagement des DRK hat sich also für alle Beteiligten gelohnt.

 

Es sei mir aufgrund meiner eigenen leidlichen Erfahrungen gegönnt zu sagen:

"Bitte passt auf Euch auf! Nicht nur aber insbesondere auch zu dieser Jahreszeit und den entsprechenden Strassenverhältnissen (bei einem Fahrradsturz dieser Tage war es trotz Sonnenschein in einer schattigen Kurve zu extremer Strassenglätte und ich mußte mir bei der Absicherung der Unfallstelle durch einen Motorradfahrer sogar einen Mittelfinger zeigen lassen). Egal ob mit einem Einsatzfahrzeug oder Privatwagen -  Privat- oder Einsatzfahrt, es ist unglaublich schnell passiert!

Langsam weicht mir der Schreck aus den Knochen, aber dennoch bitte ich alle anderen Verkehrsteilnehmer, die nun bei suboptimalen Strassenbedingungen hinter mir her schleichen müssen um ihr Verständnis.

 

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Erfahrungsbericht IC 3 - Kurs

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Umgang mit Social Media

Still ist es in den letzten Wochen auf dieser Seite und auf meinem Facebook- bzw. Twitter-Account geworden. Ich war ja immer recht offen mit meiner Meinungsäußerung und dem frei zugänglichen Teilen von Wissen. Bei Bedenken Anderer bezüglich der potentiellen Gefahren der Social Media habe ich abgewunken.

Um so schockierter war ich, als ausgehend von einem Facebook-Post meine Familie Opfer einer Verleumdung wurde. Es hat unglaublich viel Kraft und Nerven gekostet sich mit diesem Ärger auseinander zu setzen und die dann um sich greifenden Angriffe ab zu wehren.

Wir haben uns eingeigelt und uns auf das besonnen, was wirklich wichtig ist: Die Familie und die lieben Freunde drum herum! Und dies hat uns trotz des ganzen Ärgers sogar noch stärker gemacht! Dafür brauchte es kein Internet und wir wollten keine Angriffsfläche für erneute Vorwürfe bieten.

Nun haben sich aber immer mehr Leser dieser Seite bei mir gemeldet mit der Frage, warum es denn nichts Neues mehr zu lesen gibt. Sie ließen mich wissen, dass ihnen die Beiträge etwas bedeuten, in dem sie zum Nachdenken anregten und auch lehrreiche Momente erlebten.

Daher habe ich mich nun nach einer Verschnaufpause (ja gut, wer mich kennt weiß, dass ich sowas gar nicht kann - ich habe mich halt anderen Projekten mehr gewidmet) dazu entschlossen doch wieder Beiträge zu schreiben und über Facebook und Twitter darauf aufmerksam zu machen.

Ich hoffe nur, dass meine "Freizügigkeit" nicht noch einmal missbraucht wird, aber nun will ich nicht schwarz malen und steige erstmal wieder ein.

Ein herzliches Dankeschön auf jeden Fall auch noch einmal an die treuen und interessierten Leser, für die ich diese Seite unterhalte. Für KONSTRUKTIVE Kritik bin ich natürlich weiterhin jederzeit zu haben.

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Dankbarer Blick zurück: Notarztkurs Langenargen Herbst 2018

Der Notarztkurs Langenargen im Herbst 2018 gehört der Vergangenheit an. Von Sonntag bis Mittwoch durfte ich erneut dieser Veranstaltung beiwohnen und mich durch zwei Vorträge und drei Tage Praktikumsbetreuung aktiv einbringen.

Voller Dankbarkeit blicke ich auf die Veranstaltung zurück:

1.) Hervorragende 100 Teilnehmer, die mir wieder viel beigebracht haben. Alle natürlich und selbstverständlich mit unterschiedlichen Stärken und Schwächen, die mir abverlangen mich individuell und ergebnisorientiert auf die Teilnehmer ein zu stellen. Ich hatte ja den Eindruck, dass die Teilnehmer immer jünger werden, aber dieser Zahn wurde mir rasch gezogen, es liegt wohl eher daran, dass ich seit acht Jahren den Kurs begleite und ich daher älter werde... Naja...

Jedenfalls haben die Teilnehmer mir wieder geholfen einen realistischen und optimistischen Blick auf den notärztlichen Nachwuchs zu gewinnen. Größtenteils kann ich ihnen in der Theorie nichts bei bringen und sie brennen für ihre Tätigkeit, da habe ich es als Ausbilder leicht und ich blicke beruhigt in die Zukunft. Vielleicht glaubt es nicht jeder, aber ich bin ein recht selbstkritischer und manchmal auch unsicherer Notfallmediziner. Nicht immer bin ich mir sicher, ob ich den an mich gestellten Aufgaben gerecht werde und ob die gemachten Erfahrungen und Routinen für mich hilfreich sind. Im Rahmen eines solchen Kurses kann ich mich dann wieder kalibrieren und austarieren in dem ich zur Einsicht gelange, dass ich meinen Job zumeist wohl ganz ordentlich mache. Diese Selbstreflexion ist mir in den mitunter trutzigen Diensten nicht immer möglich.

2.) Ein Wiedersehen mit lieben Kollegen, die ich sonst leider nicht häufiger treffen kann. Nein, sie sind zwar auch Kollegen, aber noch mehr sehr lieb gewordene und außerordentlich bedeutsame Freunde für mich. Ich habe sehr viel Spass und Freude mit ihnen und sie halten mir hilfreich den Spiegel vor, damit ich mich in meinem manchmal chaotischen Leben besser orientieren kann.

3.) Es ist für mich eine sagenhafte Möglichkeit an meinen medizindidaktischen Fertigkeiten zu feilen, jeder "Jahrgang" an Teilnehmern ist anders und hat eigene Bedürfnisse und Ansprüche. Nicht nur der Kursleitung, sondern auch allen Dozenten und Tutoren ist es ein Anliegen den Kurs permanent weiter zu entwickeln und optimieren. Alle Beteiligten machen den Kurs nicht nur freiwillig (wäre ja noch schöner), sondern mit hoher intrinsischer Motivation und Begeisterung für die Thematik sowie die Veranstaltung an sich. Ich denke und hoffe, dass wir dies auch ehrlich/offen leben und somit für de Teilnehmer spürbar ist.

4.) Der Ort Langenargen, das Hotel Engel sowie das Schloss Montfort sorgen bei mir trotz der anfallenden Arbeit für mich dennoch innerhalb kürzester Zeit für ein Urlaubsgefühl und ich kann somit viel Kraft schöpfen.

 

Ich habe wieder in vieler Hinsicht viel gelernt und wieder sehr viele schöne Momente erleben dürfen: Ich hatte fachliche "Aha-Erlebnisse", konnte mir viele Kniffe abschauen, habe viel gelacht und auch einige wertvolle persönliche Begegnungen und Momente. Auf jeden Fall wurden auch wieder neue Projekte angestossen, auf die ich mich sehr freue und ich wurde mit vielen schönen Inspirationen beschenkt, so dass ich hoch motiviert nach Hause gefahren bin.

 

Ich wünsche allen Teilnehmer für die Zukunft alles Gute und eine erfolgreiche und befriedigende Tätigkeit als Notärztin/Notarzt. Ich freue mich über jede Rückmeldung, wie es Euch so ergeht.

Und meine Kollegen sollen gefälligst so liebenswürdig bleiben wie sie sind ;-)

 

Bevor es Unklarheiten gibt, worüber ich schreibe: www.notarztkurs.de

Ich freue mich schon jetzt auf März 2019 und die nächste Auflage des Kurses!

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Inspiration: Vortrag von Cliff Reid zum Team-/Notfalltraining

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Hilfreiche Anwendungen der präklinischen Notfallsonographie

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Buchneuerscheinung: Erfahrungsschatz Notfallmedizin

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Danke an #dasFOAM - Lewis-Lead funktioniert

Am 9.9.2018 habe ich beim Stöbern auf der lehrreichen Seite von #dasFOAM einen Beitrag zu den Lewis-Leads gelesen:

 

https://dasfoam.org/2018/09/07/lewis-ableitung/#more-8906

 

Am 10.9.2018 hatte ich dann auf Station den Auftrag bei einem Patienten mit einer TAA eine elektrische Kardioversion in Kurznarkose vor zu nehmen.

75J sync. blieben ohne Erfolg. Bei 125J sync. kam es zur Rhythmusänderung in eine regelmäßige Schmalkomplextachykardie mit knapp 140/min. 

Aber was für ein Rhythmus sollte es nun sein?

- Sinustachykardie? (keine P-Wellen aus zu machen, kein Grund hierzu in der Kurznarkose)

- Re-Entry-Tachykardie? (keine entsprechende Anamnese, zum Nachweis wäre eine Adrekar-Gabe notwendig)

- Vorhofflattern mit klassischer 2:1-Überleitung? (kein Sägezahnmuster erkennbar, nicht einmal im 12-Kanal-EKG)

 

Hhhmmm, was nun: Sollte ich nun tatsächlich mal die Lewis-Ableitungen anwenden, wie sie im Blog von #dasFOAM beschrieben wurden (s.o.) anwenden? Kostet ja quasi nichts und ist nicht-invasiv und nebenwirkungsfrei.

 

Und siehe da: Es funktioniert - ein astreines Vorhofflattern wie es sogar ich als Gasmann erkenne!

Also, Mission noch nicht erfüllt, eine erneute Kardioversion ist indiziert, dank Lewis-Lead!

 

(die unbeschriftete Ableitung ist ein Ausdruck der Paddels-Ableitung in ap-Position, das 12-Kanal-EKG war aber auch nicht aussagekräftiger)

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Brugada-Syndrom

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Tako-Tsubo-Kardiomyopathie

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Lebenszeichen - I will come back!

Nein, ich werde den Blog nicht schließen! Und danke, mir geht es gut!

Es tut mir leid, dass es in den letzten Wochen nichts mehr Neues auf dieser Seite zu lesen war. Dabei ist es nicht so, dass mir die Themen ausgegangen wären, ganz im Gegenteil...

Meine neue Tätigkeit auf der MIT II (Medizinische  Intensivtherapiestation II) ehemals Heilmeyer II der Uniklinik Freiburg ist gut angelaufen. Das Team, pflegerisch wie ärztlich, ist klasse und ich wurde warmherzig empfangen, was mir den Start sehr leicht gemacht hat. Die ersten vier Wochen wurde ich fundiert eingearbeitet, mein Dank gilt allen stets geduldigen Kollegen und insbesondere meinem Mentor Nicolas Thornton. Seither wandle ich nun eigenverantwortlich durchs Stationsleben, was täglich noch eine große Herausforderung für mich darstellt, mir aber auch viel Freude bereitet.

Ständig begegne ich Dingen, die ich auch gerne mal hier an dieser Stelle aufarbeiten würde wie...

... das Brugada-Syndrom

... das Tako-Tsubo Syndrom

... Ertrinkungsunfälle

... ECMO, ECLS und eCPR

..usw

Doch aktuell fehlt mir schlichtweg die Zeit. Ich versuche so viel wie möglich nach zu lesen, um schneller im Stationsalltag fit zu werden. Aber aufgeschoben ist ja nicht aufgehoben, die Zeit wird kommen!

Neben meinen Klinikdiensten bin ich natürlich auch weiterhin der präklinischen Notfallmedizin treu. In meinen Notarzt-Schichten war nur immer so viel los, dass ich nicht weiter zur Blog-Pflege gekommen bin - Ertrinkungsunfall, Unfall auf der BAB, Outdoor-Einsätze und leider sehr viele Reanimationen... Auch als First-Responder in Horben ist immer was los: Ob Motorrad-VUs am Schauinsland, Hirnblutung, Sturz in einen Schacht, ich komme rum im Dorf...Auch von diesen präklinischen Einsätzen gäbe es auf dieser Seite viel (zumindest für mich) Lehrreiches zu berichten...

Aber was mich am Meisten neben meinen Schichten beschäftigt hat sind diverse Deadlines als Herausgeber der Zeitschrift retten! und Autor von mehreren Zeitschriftenartikeln und Buchkapiteln - das Highlight ist noch der Abschluss eines ganzen Buchprojekts. Ich bitte Euch daher etwas um Nachsicht auf dieser Seite, dafür gibt es dann mehr auf einmal und an verschiedenen Stellen zu lesen. Ich werde informieren, vor der Veröffentlichung sollte man aber besser zurückhaltend sein.

Wie gut tat es mir nun, dass ich eine Woche mit der geliebten Familie wieder auf der Seiser Alm in Südtirol ausspannen konnte. Zwar hockte ich auch zwischendurch am Laptop, aber die Familie und die Erholung stand im Fokus, was wie ich meine gut gelungen ist.

Nun sind wir zurück und der Trubel geht wieder los, aber frisch erholt freue ich mich nun auch wieder auf alte und neue Herausforderungen.

Ich werde berichten...

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Alte Liebe neu entdeckt: Der ITW Freiburg

Gestern habe ich nach ca. 10 Jahren Pause meinen ersten Dienst auf dem ITW Freiburg versehen. Damals saß ich vorne, ab jetzt sitze ich Dank Weiterqualifikation halt hinten, aber es macht mir noch die gleiche Freude wie früher. Natürlich habe ich als passionierter Notfallmediziner noch nicht genug von der Primärrettung, aber ich finde der Intensivtransport hat seine eigenen Herausforderungen und lehrreiche Momente: Innerhalb kürzester Zeit muss man sich auf einen komplexen Intensivpatienten einstellen und dafür Sorge tragen, dass man durch den Transport nicht die mühevolle Therapie der vorherigen Tage nicht zunichte macht. Für den Patienten ist ein Transport zumeist eine große Anstrengung, welche auch nicht selten durch Stress, Angst und Schmerzen begleitet wird, welche man mit maximaler Empathie und lindernder Therapie entgegentreten muss. Nicht zu vergessen ist auch, dass jeder Transport eines Intensivpatienten (auch innerhalb des Krankenhauses, und wenn es nur der kurze Weg ins CT ist) mit einem hohen Risiko verbunden ist, dieser Herausforderung muss man sich stets bewußt sein.

Mich hat es extrem gefreut bereits im Rahmen meines ersten ITW-Dienstes wieder auf so viele "alte" Freunde und Weggefährten zu treffen, es war mir eine Ehre! 

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Lebenswege Teil 5: Simply try to do your best, not to be the best

Diesen Ausspruch eines Kollegen habe ich mir nicht nur als stete Erinnerung tätowieren lassen, er lastet mich auch voll und ganz aus. Für mein sportliches Jahresziel war es auch mein Ansporn und meine Motivation: Den Seiser Alm Halbmarathon!

An Silvester habe ich in Südtirol die Wettkampfankündigung hierfür gesehen und in Verbindung mit meiner kläglichen körperlichen Verfassung kam es zum Entschluss über ein paar Zwischenstationen dieses Jahr diesen Halbmarathon mit zu laufen.

Nun kam es dann aber anders als gedacht: Die blöde Mittelhandfraktur sowie die bereits berichtete wilde berufliche Entwicklung sorgten für extreme Trainingsrückstände, von einer Gewichtsreduktion ganz zu schweigen. Aber sollte ich deswegen mein Ziel aufgeben? Es kam nie wirklich für mich in Betracht.

So reiste ich bereits letzten Mittwoch nach Südtirol und bezog mein Trainingscamp im sagenhaften Hotel Steger-Dellai auf Wettkampfhöhe (etwa 2000m ü.N.N.). Diese Akklimatisierung war auch dringend notwendig, denn bei der ersten Trainingssession am Donnerstag war ich sofort aus der Puste und konnte bei Weitem nicht meine normale (eh schon bescheidene) Leistung bringen. Glücklicherweise hatte ich über den Tourismusverband ein Trainingsprogramm mit den klasse Betreuern Rudi und Egon von "Black sleep active" gebucht, bei dem wir in Sessions am Donnertag und Freitag in zwei Teilen die Wettkampfstrecke kennen lernten (hier entstanden auch die meisten Fotos). Am Samstag stand dann mit einem Spaziergang ganz die Regeneration im Vordergrund, hierzu machte ich eh an allen Tagen die Wellness-Landschaft unsicher.

Heute war es dann soweit: 21km, 600 Höhenmeter, auf 2000m Höhe, pralle Sonne und über 20°!

Es war ein Wechselbad der Gefühle: Auf der einen Seite genoß ich die grandiose Landschaft der Seiser Alm und das Privileg der Teilnahme an dieser professionell organisierten Veranstaltung. Andererseits gab es natürlich Momente, an denen ich mich Dinge geschimpft habe, die mich bei Veröffentlichung schnurstracks in den Knast bringen würde. Aber bei so viel Sonnenschein und guter Stimmung auf der Strecke besiegte ich den Schweinehund.

Schlußendlich habe ich meine Ziele erreicht:

1.) Nicht verletzen  - Check!

2.) Nicht aufgeben - Check!

3.) Nicht am Zeitlimit von 3:30 scheitern - bei Weitem Check!

4.) Möglichst nicht unter den letzten 100 von 700 Teilnehmern ins Ziel kommen - bei Weitem Check!

Über meine Laufzeit möchte ich nicht sprechen, da man sie eh nicht mit Flachland-Halbmarathons vergleichen kann und sie für mich nicht im Mittelpunkt stand. Es überhaupt zu schaffen war das Ziel. Nur so viel, der Schnellste war in der Hälfte der Zeit im Ziel (zu meiner subjektiven Beruhigung wiegt er aber auch nur die Hälfte von mir und macht scheinbar nicht viel Anderes).

Nun versuche ich noch meinen schlaffen Leib etwas zu regenerieren und morgen geht es zurück nach Hause, damit ich am Dienstag mit Vollgas im neuen Job starten kann (Danke für die außergewöhnliche Möglichkeit gleich mit einem freien Tag zu starten!!!).

Mein besonderer und wichtigster Dank gilt meiner Familie: Nicht nur, dass ich beruflich immer viel zu viel weg bin, sondern ich darf auch noch in der knappen Freizeit Sport treiben, die mich auch zumeist von der Familie trennt. Nun waren es sogar sechs Tage, die ich für dieses Selbstfindung- und Midlife-Crisis-Projekt allein unterwegs sein durfte, und dies noch in traumhafter Umgebung und in einem klasse Hotel. Aber wir kommen bald gemeinsam zum Jahresurlaub hier her, da hoffe ich, dass ich Einiges zurückgeben kann. Ich liebe Euch!

 

Ach so, ganz ohne Notfallmedizin und Human Factors geht es bei mir natürlich nicht:

Ich war ja zunächst überrascht mit wie wenig Personal und Equipment die Veranstaltung sanitätsdienstlich betreut wurde, dies war aber scheinbar auch garnicht nötig. Da die Veranstaltung ja schon etwas exklusiv ist melden sich scheinbar nur Läufer an, die wissen auf was sie sich einlassen und zudem wird auch eine Athletenregistrierung und v.a. ein ärztliches Attest verlangt. Trotz der Hitze und die mitunter schwierigen Strecke kam es nur zu wenigen Unfällen oder anderen medizinischen Notfällen. Das  Medical Center bestand vollkommen ausreichend aus gerade mal 4 Liegen für 700 Starter, ich selbst habe nur einen Abtransport ins Spital aufgrund anhaltender Hypotonie und vermutlicher Elektrolytentgleisung mitbekommen (hab mich da natürlich mal wieder nicht raushalten können). Auch auf der Strecke habe ich nur zwei Posten der Bergrettung gesichtet, aber jeweils ohne Auftrag. 

Aber auch was die menschlichen Aspekte angeht konnte ich wieder viel lernen: Resilienz, Motivation, Performance, Durchhaltevermögen, Teamgeist... in nächster Zeit werde ich da mal sicher den einen oder anderen Aspekt separat aufarbeiten.

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Lebenswege Teil 4

Ich habe es ja in anderen Berichten schon anklingen lassen, dass bei mir berufliche Veränderungen anstehen.

Nachdem ich nun an zwei zentralen Notaufnahmen Pech mit der Umsetzung hatte, freue ich mich nun unglaublich, dass sich spontan für mich eine andere super Chance mit großem persönlichen Entwicklungspotential ergeben hat:

Gestern habe ich meinen Vertrag am UNIVERSITÄTSKLINIKUM FREIBURG unterschrieben, und werde ab Juli nun in der "Medizinischen Klinik III - internistische Intensivmedizin" bzw. genauer gesagt auf der Station Heilmeyer 2 arbeiten dürfen.

Ich freue mich schon sehr und bin richtig aufgeregt....

...auf das Stationsteam (alle Professionen!)

... auf die Diagnostik- und Therapieoptionen eines Maximalversorgers

... auf die Patienten sowie ihre Angehörigen und Freunde

... auf eine breite klinische Tätigkeit

... auf meine Weiterentwicklung im Bereich der Inneren (Intensiv-) Medizin

... auf die Weiterverfolgung meiner Steckenpferde (Human Factors, Non-technical Skills, Performance, Risiko- und Fehlermanagement, Coaching)

... auf den intensiven Austausch mit Auszubildenden und Studierenden am Universitätsklinikum

... auf die Weiterentwicklung meiner prä- wie innerklinischen Notfallmedizin-Expertise

 

Ich hoffe sehr, dass ich recht rasch den sicher hohen Ansprüchen dieses hoch komplexen und dynamischen Arbeitsbereichs gerecht werde und auf verständnisvolle und geduldige Kollegen treffe. Mittelfristig wäre es mir eine Ehre, wenn ich für den großen Input zumindest auch etwas davon zurückgeben kann.

 

Es ist daher denkbar, dass auch erstmal die Häufigkeit von Blogbeiträgen abnimmt, da ich mich nun erstmal voll und ganz auf die neue Tätigkeit fokussieren will und muss - bitte seht es mir nach, aber dafür kann ich dann vielleicht auch mehr aus der Welt der Intensivmedizin berichten.

 

Ich bin aber auch froh, dass ich weiterhin nebenberuflich als Notarzt unterwegs sein werde und so meiner ursprünglichen Passion nachgehen kann. Nur Passion allein reicht jedoch nicht, ich will diese eben mit einem guten Wissen und geschickten Fertigkeiten untermauern, und dafür ist die klinische Tätigkeit sehr wichtig.

 

Ich freue mich sehr auf die sicher anstrengenden kommenden Wochen, es wird ein großer Gewinn für mich sein, da bin ich mir sicher! Ich möchte auf diesem Wege nochmal herzlich dafür danken, dass ich diese Chance bekommen habe.

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Rückblick Jahrestagung "Plattform Menschen in komplexen Arbeitswelten e.V."

Vom 20.6.2018 bis 22.6.2018 fand die diesjährige Jahrestagung des Vereins "Plattform Menschen in komplexen Arbeitswelten" in Frankfurt/Main statt. Für mich war es die mittlerweile dritte Jahrestagung und ich bin auch dieses mal völlig begeistert von der tollen und konstruktiven Atmosphäre. Ca. 70 Teilnehmer aus dem deutschsprachigen Raum und aus sehr vielen unterschiedlichen Branchen (Piloten, Flugbegleiter, Ärzte, Rettungsdienste, Feuerwehr, Polizei, Deutsche Bahn, Ingenieure, Psychologen u.a.) folgten der Einladung in die Rhein-Main-Metropole zum gemeinsamen Erfahrungsaustausch.

Traditionell beginnt die Tagung mit einer Exkursion am Vorabend des ersten Tagungstages, dieses Jahr bekamen wir eine auf die Vereinsinteressen zugeschnittene Führung durch den extrem großen Industriepark Höchst mit seinen chemischen Produktionsstätten. Besondere Beachtung fanden die Planungen und Strategien in der Bewältigung von Störfällen aller Art.

Übergeordnetes Thema dieser Tagung war "Kritische Situationen - Analyse von Ereignissen - Lernen aus Ereignissen" und fand im angenehmen Ambiente der Evangelischen Akademie direkt neben dem berühmten Frankfurter Römer statt. 

Am ersten Tagungstag wurden zunächst die notwendigen theoretischen Grundlagen zu Ereignisanalysen vermittelt, ehe Beispiele aus der Kraftwerksindustrie, der Psychologie und der Chemieindustrie vorgestellt wurden. Am Abend folgte die nächste Arbeitsexkursion mit Besichtigung des 300m hohen Commerzbank-Towers. Wieder wurde hier besonderer Augenmerk auf die Sicherheitstechnik und Unternehmenssicherheit gelegt.

Am zweiten Tag folgten weitere Beispiele von Ereignisanalysen aus der Luftfahrt, Krisenstäben und erneut der chemischen Industrie. Ebenso gab es einen Vortragsblock mit Themen aus dem Bereich der CIRS-Systeme. Nachmittags wurde diese wieder sehr erfolgreiche Veranstaltung nochmal ebenso wie an Tag 1 mit vertiefenden Arbeitsgruppen abgerundet.

Mit großer Freude und auch etwas Stolz hatte ich dieses Jahr die Gelegenheit eine Arbeitsgruppe zum Thema Chancen und Risiken von FOAMED (free open access meducation) zu gestalten, am zweiten Tag durfte ich einen Vortrag zur Umsetzung von CIRS in der Anästhesie halten.

Ich kann nur alle an Human Factors Interessierte ermuntern mal eine solche Tagung dieses aufgeschlossenen Vereins zu besuchen. Wer dann dadurch von der Thematik noch mehr begeistert ist kann sich in die Vereinsarbeit einbringen. Mich jedenfalls überzeugt der multiprofessionelle Ansatz sehr.

So freue ich mich schon jetzt auf die Jahrestagung 2019, welche in Münster stattfinden soll.

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Heb`dir Sorg- wilde Zeiten gerade

"Heb`dir Sorg" - dieser typische Schweizer Ausdruck hat mir schon immer gefallen, jedoch hat dieser Ausdruck in diesen wilden Zeiten für mich eine besondere Bedeutung bekommen und ist längst keine Floskel mehr.

 

Nach einem recht anstrengenden Nachtdienst ging gestern meine Zeit am Loretto-Krankenhaus Freiburg zu Ende. Knapp zwei Jahre durfte ich an der dortigen Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin tätig sein. Es war eine echt tolle Zeit, in der ich sehr viel lernen durfte. Es ist nicht die größte Abteilung und das klinische Spektrum im Haus ist beschränkt. Was die Abteilung meiner Überzeugung nach aber grandios macht ist das Team. Pflegerisch wie ärztlich und mit ganz flacher Hierarchie wird täglich zusammen eine sehr gute Leistung erbracht. Begünstigt durch die kirchliche Trägerschaft steht aber nicht nur die fachlich gute Arbeit, sondern dabei auch die menschliche Wärme im Zentrum des Tuns. Ich bin allen Abteilungsangehörigen sehr dankbar für die tolle Zeit. Es liegt absolut nicht am Haus oder der Abteilung, dass meine Zeit dort zu Ende geht. Ich bin einfach ein unruhiger Geist und immer auf der Suche nach neuen Herausforderungen und neuen Lernfeldern - zunehmend ein schon fast imperativer Drang. Eigentlich wollte ich mich ja jetzt voll und ganz der innerklinischen Notfallmedizin verschreiben, aber wie schon in einem anderen Blogartikel geschrieben gab es an mehreren potentiellen Stellen schlußendlich nicht überwindbare Schwierigkeiten. Nun gab es eine Planänderung, über die ich noch ausführlicher berichten werde, sobald der Vertrag unterschrieben ist. Nun möchte ich mich erstmal aufrichtig und herzlich vom Team des Loretto-Krankenhauses verabschieden. Bewahrt Euch Eure tolle Art mit empathischen Umgang mit den Patienten und im Team! Hebt Euch Sorg! Passt auf Euch auf und lasst Euch auch in Zeiten der Arbeitsverdichtung und ökonomischer Zwänge nicht unter kriegen! Ich werde Euch sehr vermissen, ob ihr es glaubt oder nicht; ich weiß es!

 

Kaum hatte ich das Loretto-Krankenhaus verlassen bin ich in das wunderschöne Glarnerland gefahren, allerdings aus traurigem Anlass: Es stand die Abdankungsfeier für einen kompetenten Kollegen und guten Freund an, der letzte Woche bei einem tragischen Arbeitsunfall sein Leben verloren hat. Es war uns Kollegen ein großes Anliegen und Bedürfnis am Wohnort des Verstorbenen im Rahmen dieser Trauerfeier Abschied zu nehmen und zusammen mit der Familie herzlich und ohne Maskerade zu trauern. Sicher nicht der Letzte, aber ein weiterer wichtiger Schritt unserer Trauerarbeit. "Heb`dir Sorg" - wie oft hatte sich so der Kollege von mir und den anderen (seinen) Jungs und Mädels aus dem Team verabschiedet. Und er hat es ernst gemeint! Und dies trägt mich nun durch diese traurigen Tage. Wir sollen auf uns aufpassen und acht geben, beruflich wie privat. Wie selbstverständlich und unachtsam gehen wir durch Alltagsleben. Dieses tragische und schreckliche Ereignis hat es uns wieder vor Augen geführt, dass eben nichts selbstverständlich ist. Es hat uns aber auch gezeigt wie wichtig es ist zusammen zu halten und wie außergewöhnlich und "löwenstark" stark unser Team ist. Hebt euch Sorg - ja, wir geben auf uns Acht.

"Heb`dir Sorg" - dies will ich auch dem verstorbenen schmerzlich-traurig zurufen! Ich vermisse Dich!

 

Aber "the show must go on" - heute sitze ich schon wieder im Zug zur Jahrestagung des Vereins "Plattform Menschen in komplexen Arbeitswelten" in Frankfurt am Main. Ich freue mich schon sehr auf das Wiedersehen mit den Gleichgesinnten aus dem Bereich der Human Factors und den fachlichen Austausch mit Ihnen verbunden mit neuen wertvollen Impulsen - ich werde berichten.

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Reminder Hyperkaliämie

Ich möchte hier als kurze Wiederholung einen Fall aus der Klinik vorstellen: 

Die Dienstärztin der Inneren Medizin informiert mich als Arzt auf der Intensivstation über eine von ihr wegen AZ-Verminderung aufgenommene gut 80jährige Patientin, die ein Serumkalium von > 8mmol/l habe. Zunächst vermutete ich eine Fehlmessung und schlug etwas borniert (typisch Anästhesist) eine Kontrolle vor. Geduldig erwiderte die Kollegin, dass sie dies schon dreimal gemacht habe, immer mit dem gleichen Ergebnis. Daraufhin fragte ich wieder lässig, ob denn die Patientin reanimationspflichtig sei oder was denn sonst die Nachricht hinter ihrem Anruf sei. Nein, die Patientin wäre zwar etwas schlapp aber ansonsten fit und kardiorespiratorisch absolut stabil auf der Bettenstation. Dies weckte dann schon meine Neugierde und ich bat darum die Patientin umgehend auf die Intensivstation zu verbringen.

Ca. 5min später lernte ich dort in der Tat eine rüstige Lady kennen, die die ganze Aufregung überhaupt nicht verstehen konnte. In der Anamnese waren mehrere Episoden eines akut auf chronischen Nierenversagens prärenaler Genese a.e. auf dem Boden einer Exsikkose bekannt. Sie selbst meinte aber sie hätte dieser Tage genug getrunken, wobei sie mir keine Mengenangabe machen konnte, ebenso wenig über die ungefähre Urinmenge.

Im Überwachungs-EKG zeigte sich unten dargestelltes Bild mit einer überhöhten T-Welle, abgeflachter P-Welle und gehäuften monomorphen ventrikulären Extrasystolen. Unsere Kaliumkontrolle ergab erneut einen Wert >8mmol/l. 

Folgende Sofortmassnahmen wurden daraufhin analog zu den aktuellen ERC-Leitlinien vorgenommen:

- Inhalation von 10mg Salbutamol (Kaliumshift)

- Gabe von 1g Calciumchlorid (Kardioprotektion)

- Gabe von Insulin/Glucose (10 IE Altinsulin und 25g Glucose als Kurzinfusion) (Kaliumshift)

- Gabe von CPS-Pulver oral (Kationenaustauscher Ca++ gegen K+ enteral)

Weiterhin wurden außerhalb der ERC-Leitlinie nach sonographischem Ausschluss eines Harnstaus bzw. postrealen Nierenversagens sowie Anlage eines Blasendauerkatheters  40mg Lasix (zur Steigerung der renalen Kaliumausscheidung) und 1,5l NaCl 0,9% (kaliumarmer Volumenausgleich) verabreicht.

Eine kurzfristige Dialysemöglichkeit besteht in unserem Hause nicht, dazu hätte die Patientin verlegt werden müssen. Die Retentionsparameter waren über die Baseline der Patientin erhöht, jedoch nicht in einem besorgniserregenden Bereich.

Es kommt in der Folge zu einem extrem erfreulichen Verlauf, so dass die Patientin bereits am Folgetag auf die Bettenstation verlegt werden konnte. Zuvor erfolgte die engmaschige Kontrolle von Kalium, Natrium, Chlorid, Calcium, pH, Glucose sowie der Volumenbilanz. Es wurden jedoch keine weiteren Massnahmen wie die o.g. nötig.

 

Meine Lehre: Ich hatte der Patientin einen arteriellen Zugang für die seriellen BGA-Kontrollen und zur permanenten Blutdrucküberwachung gelegt, sicherlich kein Fehler, aber ob es alternativlos war kann diskutiert werden. Weiter wollte ich unbedingt einen ZVK anlegen unter der Vorstellung ich könne hierüber einen besseren Elektrolytausgleich und sonstige Medikamentengaben erreichen. Die gelang mir aber auch sonographisch in der V. jugularis interna rechts wiederholt nicht, da sich der Draht nicht vorschieben ließ. Aus Sorge ich könnte mit dem Draht eh maligne Herzrhythmusstörungen auslösen, brach ich den Punktionsversuch ab und mußte dann demütig und selbstkritisch erkennen, dass mein Notfall-Therapieplan bei gut laufendem peripheren Venenkatheter auch möglich war. 

 

Zur Info: Die deutschen ERC-Reanimationsleitlinien 2015 findet man kostenfrei unter folgendem Link, die Behandlung der akuten Hyperkaliämie stehen auf den Seiten 837-840

https://www.grc-org.de/wissenschaft/leitlinien

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Fixierungsfehler Katecholamintherapie

Kürzlich sollte ich nachts gegen 2 Uhr einen Patienten Z.n. Reanimation von einem kleineren Krankenhaus in ein Zentrumskrankenhaus bringen. Der ca. 70jährige männliche Patient wurde aufgrund einer respiratorischen oder kardialen Ursache für ca 45 min reanimiert, zudem bestanden mehrere an sich auch einzeln bedrohliche Vorerkrankungen. Über die Indikation zur Reanimation an sich und die Dauer möchte ich hier nicht eingehen, da ich nicht dabei war und die näheren Umstände dieser Einzelfallentscheidung nicht kenne.

Schließlich stellte sich ein ROSC ein. Im CCT zeigte sich keine Blutung, das EKG war unspezifisch, das Troponin bereits jedoch stark erhöht. Der Patient wurde mit einem arteriellen Zugang und einem ZVK versorgt und der Kontakt zu einem kardiologischen Zentrum aufgenommen. Nachdem dieses die Übernahme zusicherte wurde ich mit dem Patiententransfer beauftragt.

Ich erhob folgenden Erstbefund:

A - gesichert durch eine endotracheale Intubation

B- erschwert durch Z.n. Pneumonektomie links und erhöhten Beatmungsdrücken bei V.a. Aspiration im Rahmen der CPR. Narkoseführung durch (eine vergleichsweise hohe Dosierung von) Sevofluran.

C - Normofrequenter Schrittmacherrhythmus, RR 60/30mmHg trotz steigender Katecholamindosierungen

D - GCS 3 seit Beginn der Reanimation

E- Kein Trauma

Im Fokus der Transportvorbereitungen stand daher die Stabilisierung des Blutdrucks. Der Dienstarzt vor Ort berichtete mir von einer EF vor dem Ereignis von 30% bei dilatativer Kardiomyopathie. Aktuell zeige sich in der Notfallsonographie leider nur eine marginale Kontraktion, die Füllung sei normal. Aktuell werden 45ml/h Noradrenalin 3mg/50ml verabreicht, was 45 Mikrogramm pro Minute entspricht. Mir wird berichtet, dass man annähernd minütlich die Laufrate erhöhen müsse, um nicht wieder in eine Reanimationssituation zu kommen.

Ich erinnere mich an eine Faustregel eines kardiochirurgischen Oberarztes der einmal zu mir sagte: "Thomas, bei einem kranken Herz ist Widerstand zwecklos." Über die hochdosierte Gabe von Noradrenalin wurde lediglich der periphere Widerstand beeinflusst, nicht die Herzkraft. Im Gegenteil nahm diese bei hoher Nachlast immer weiter ab.

Ich bat daraufhin um einen Epinephrin-Perfusor mit 2mg/50ml, was 40 Mikrogramm pro ml entspricht. Dieser wurde mit 5ml/h gestartet ( entspricht 3,33 Mikrogramm/Minute). Daraufhin stabilisierte sich der Blutdruck bis hin zu einer  grenzwertigen Hypertension, so dass die Noradrenalingabe stark reduziert werden konnte. In der Aufnahmeklinik verabreichten wir nur noch 15ml/h Noradrenalin 3mg/50ml (also 15 Mikrogramm/Minute) zusätzlich zum Epinephrin. Darunter zeigte ich in der Aufnahmeklinik ein hochnormaler Blutdruck und eine zumindest passable Pumpfunktion.

 

Lehre: Ich möchte dem erstbehandelnden Team keineswegs einen Vorwurf machen, ich habe sogar Verständnis, mir wäre es zu dieser Uhrzeit und dem extrem hohen Workload vielleicht ähnlich ergangen: Zur ungünstigsten Zeit des Tages wird über lange Zeit ein multimorbider Patient reanimiert, ehe sich ein ROSC einstellt. Die Hämodynamik bleibt wenig überraschend instabil nach Abklingen des Epinephrins, welches während der Reanimation verabreicht wurde. Unter der Arbeitsdiagnose Hypotonie beginnen die Anästhesiekollegen mit ihrem "Standardkatecholamin" Noradrenalin. Während der weiteren Ursachenforschung, Diagnostik, Angehörigengesprächen sowie der Transportorganisation unterläuft ein klassischer Fixierungsfehler: Bei zunehmender Hypotonie wird die Noradrenalingabe bis hin zu Höchstdosen immer mehr gesteigert. Dabei gerät aus dem Blick, dass das schwache Herz nicht gegen diesen immer höheren Widerstand an pumpen kann. Es war von mir in der Folge auch keine Heldentat und ich war auch genau so müde wie die Kollegen in der abgebenden Klinik. Was mir vergönnt war ist der initiale Blick von Außen, wie man es von der klassischen Visite kennt, wo der Chef-/Oberarzt einem scheinbar spielerisch die eigenen Fehler vor Augen führt. Ohne bereits die Behandlungsverantwortung übernommen zu haben hatte ich mehr kognitive und mentale Ressourcen als die Kollegen und konnte die kritische Situation differenzierter betrachten.

 

Mein Rat: Spitzt sich die klinische Situation zu, so empfehle ich ein "speak up" mit Benennung des Problems im Team. Mittels "10-für-10" lässt sich das Problem vielleicht genauer definieren und sicher die "situation awareness" im Team deutlich verbessern. Gemeinsam kann man dann nach Ursachen und Differentialdiagnosen der kritischen Situation suchen. Aber ich weiß, leichter gesagt als getan, wenn man nicht die Beobachtersituation inne hat, sondern direkt am Patientenbett steht. Aber vielleicht ist es ja möglich in der Tat einen Schritt zurück zu treten und die Situation mit mehr Überblick zu betrachten, Ist dies aus Ressorucengründen nicht möglich, kann man ja ggf. weitere personelle Hilfen heranziehen (CRM Leitsatz "mobilisiere alle Ressourcen").

Pharmakologisch betrachtet konnte das hoch potente Epinephrin neben der Vasokonstriktion auch die Inotropie deutlich verbessern, so dass auch mit weniger peripherer Vasokonstriktion ein deutlich besserer Blutdruck (als mangelhafter Surrogatparameter des Herzzeitvolumens) erreicht werden konnte.

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Tücken der Technik

Ich möchte ähnlich wie bei einem CIRS kurz zwei Probleme/Schwierigkeiten darstellen, wie sie mir in der letzten Zeit glücklicherweise ohne anhaltenden Patientenschaden widerfahren sind, damit es möglichst nicht erneut zu solch kritischen Situationen kommt.

 

Problem 1: Das Demand-Ventil

Bei einer bewußtlosen Patientin soll aufgrund einer Tablettenintoxikation im RTW eine Schutzintubation als RSI durchgeführt  werden.

Während der Vorbereitungen für die RSI (Monitoring, 2 Venenzugänge, aufziehen der Medikamente, richten der Intubationsmaterialien incl. Absaugung), entferne ich die Sauerstoffinsufflationsmaske (6l/min) und möchte die Patientin über einen Beatmungsbeutel (Cave: nicht jeder Beatmungsbeutel läßt eine Spontanatmung und somit Präoxygenierung zu) mit Demand-Ventil  präoxygenieren. Hierzu wird mir der Beutel mit dem Sauerstoffanschluss gereicht. Ich prüfe die Maskengröße und beginne mit der Präoxygernierung. Das fünfköpfige Team ermöglicht ein zügiges Arbeiten durch parallele Tätigkeiten, jedoch entsteht hierdurch ein gewisser Geräuschpegel und für mich auch eine mentale Beanspruchung alle Vorbereitungen (scheinbar) im Auge zu behalten. Die Vitalwerte sind weiterhin stabil und so beginnen wir nach Abschluss der Vorbereitungen mit der Narkoseinduktion. Kurz nach dem Sistieren der Atmung kommt es während der unkomplizierten und schnellen Intubation prompt zu einem Sättigungsabfall. Als der Beatmungsbeutel an den Endotrachealtubus angeschlossen wird ist nur ein Beatmungshub möglich, danach füllt sich der Beutel nicht mehr. Schnell vermuten wir eine Fehlfunktion des Demand-Ventils und diskonnektieren es vom Beatmungsbeutel. Kurzzeitig erfolgt die Beatmung bei fallender Sauerstoffsättigung daraufhin mit Raumluft, ehe die Patientin nach Verifikation der Tubuslage (Intubation unter Sicht, Kapnographie, Auskultation) an den Transportrespirator angeschlossen wird. Daraufhin erholt sich die Sauerstoffsättigung innerhalb weniger Sekunden auf 100%. Bei der Überprüfung des Demand-Ventils fällt auf, dass es nicht ganz korrekt im Deckenanschluss arretiert  war und somit keinen Sauerstofffluss freigegeben hat. Während der vermeintlichen Präoxygenierung atmete die Patientin über das Atemventil des Beatmungsbeutels Raumluft, durch die vorherige Sauerstoffinsufflation blieb die Sauerstoffsättigung aber stabil. Da aber keine pulmonalen Sauerstoffreserven mehr vorhanden waren, kam es bei Apnoe dann zum prompten Sättigungsabfall. Eine Beatmung über den Endotrachealtubus und Beatmungsbeutel war dann nicht mehr möglich, weil sich der Beutel weiterhin nicht über das angeschlossene Demand-Ventil füllen ließ.

Lehre: Ich hatte kein Cross-check des Demand-Ventils durchgeführt. Ggf. ist mir durch den recht hohen Workload nicht aufgefallen, dass das typische Geräusch des Demand-Ventils fehlte. Da zuvor das Blut mit Sauerstoff recht gut aufgesättigt war, blieb die pulsoxymetrische Sättigung während der vermeintlichen "Präoxygenierung" stabil, so dass ich mich in Sicherheit wähnte.

 

Problem 2: Drehregler am Beatmungsgerät

Eine Patientin soll intubiert/beatmet in die Klinik transportiert werden, hierzu wird sie an einen einfachen Transportrespirator angeschlossen. Auf dem Transport fällt mir ein niedriges etCO2 auf (20mmHg). Daraufhin kontrolliere ich, ob eine Hypotonie vorliegt bzw. ob es eine veränderte Kapnographiekurve gibt. Jedoch finde ich keine Auffälligkeiten. Die Atemfrequenz liegt bei 10/min, daher vermute ich eine Hyperventilation im Sinne eines zu hoch gewählten Minutenvolumens. Ich kann nur den Deckel des Drehreglers erkennen (Beatmungsgerät hängt vergleichsweise hoch an der gegenüberliegenden Fahrzeugwand) und schraube von ca. 8l/min auf 5l/min hinunter, was mir für die erwachsene Notfallpatientin schon recht wenig erscheint. Dennoch kommt es bis zur Ankunft in der Klinik ca. 4min später nur zu einem etCO2-Anstieg auf 25mmHg. Soll ich etwa das Minutenvolumen oder die Frequenz weiter senken? Nach dem Entladen aus dem Fahrzeug stelle ich fest, dass der Deckel des Drehreglers um ca. 4l/min verrutscht ist (und zwar gegenläufig wie auf dem unten gezeigten Bild angedeutet). So beatmete ich initial statt mit 8l/min mit ca. 12l/min und später reduziert immer noch mit immerhin 9l/min. Einen Überdruckalarm gab es zu keinem Zeitpunkt, was vermutlich einer guten Lungencompliance der Patientin und der Tatsache geschuldet ist, dass ich bei Notfalltransporten den maximalen Spitzendruck vergleichsweise hoch wähle, damit der Respirator nicht bei jedem Schlagloch die Inspiration abbricht.

Lehre: Es ist wichtig beim Check zu überprüfen, ob der Deckel des Drehreglers passend aufgedreht ist. Ich hatte die Zeichen der Hyperventilation zwar richtig erkannt und andere Ursachen der endexspiratorischen Hypokapnie ausgeschlossen. Durch den fehlerhaften Drehregler hatte ich das viel zu hohe Minutenvolumen jedoch nicht erkannt. Aus genannten Gründen gab es zudem auch keinen Überdruckalarm, der mich auf die fehlerhafte Einstellung hätte aufmerksam machen können.

 

Es handelt sich in beiden Fällen zwar um scheinbar technische Komplikationen, ich möchte jedoch keinesfalls Vorwürfe gegen die Hersteller der Produkte erheben. Bei Problem 1 lag offensichtlich ein nicht erkannter Anwenderfehler vor, bei Problem 2 ist es zwar ungünstig, dass der Deckel des Drehreglers verrutschen kann, jedoch hätte es beim Check auffallen können und müssen. Daher ist auch bei diesen beiden Problemen der Faktor Mensch nicht zu vernachlässigen, weshalb ich die beiden Situationen hier vorstelle. 

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Zwei Fallberichte zum Thema "Lunge" - Fall2

Wie bei Fall 1 in Aussicht gestellt möchte ich noch einen weiteren Fall zum Thema Lunge vorstellen, der dieses mal aber nichts mit einem Trauma zu tun hat.

 

Fall 2

Alarmiert wird zu einer gemeldeten Reanimation. Die Leitstelle informiert zudem, dass eine Telefonreanimation angeleitet werden würde. Ca. 4min nach der Alarmierung erreicht das NA-Team den Notfallort, ca weitere fünf Minuten später der RTW. Die Ehefrau führt uns ins Haus, Reanimationsmassnahmen seien ihr nicht gelungen. Wir finden einen knapp 70jährigen Patienten im Bett liegend vor. Er zeigt lediglich noch eine Schnappatmung ohne nennenswertes Atemvolumen. Zügig wird der Patient vor dem Bett auf den Boden gelegt (ausnahmsweise mit viel Platz im Schlafzimmer). Eher überraschenderweise läßt sich ein bradykarder Carotispuls tasten. So beginne ich mit der Maskenbeatmung während mein Teampartner den Defi anschließt welcher einen bradykarden Sinusrhythmus um 40/min anzeigt. Unter Maskenbeatmung mit Demand-Ventil (FiO2 1,0), steigt die Herzfrequenz wieder, die erste abgeleitete pulsoxymetrische Sättigung zeigt jedoch Werte von 60% bei gutem Pulssignal. Der erste Blutdruck ist bei über 100mmHg systolisch. Der GCS bleibt bei 3 Punkten unter fortgesetzter Maskenbeatmung, obwohl die Sauerstoffsättigung bis auf 93% ansteigt. Als der RTW eintrifft gelingt meinem Teampartner gerade die Anlage eines PVZ in der V. saphena magna bei ansonsten schlechten Venenverhältnissen (i.o. wäre der Plan B gewesen, mein Partner hätte mich hierzu aber verlassen müssen, da es nicht standardmäßig mitgeführt wird). 

Bei anhaltender Beatmungspflichtigkeit erfolgt noch auf dem Boden des Schlafzimmers die Narkoseeinleitung (Fentanyl, Dormicum, Succinylcholin) und problemlose konventionelle Intubation. Bei den ersten Beatmungen über den Endotrachealtubus fällt sofort auf, dass ein hoher Beatmungsdruck notwendig ist. Eine Fehlintubation kann ausgeschlossen werden (Intubation unter Sicht, Kapnographie, Auskultation). Auffällig ist zudem ein extrem hohes etCO2 von >70mmHg sowie ein kaum wahrnehmbares Atemgeräusch in der Auskultation im Sinne einer "silent chest". Zum klinischen Bild der akuten Bronchoobstruktion passt auch eine steile Kapnographiekurve ohne Erreichen eines Plateaus sowie ein stark verlängerte Exspirationszeit. Immerhin kann eine weitere Hypoxie durch die Anwendung eines maximalen FiO2 von 1,0 verhindert werden.

Die Fremdanamnese über die schockierte Ehefrau ergibt einen sonst rüstigen Allgemeinzustand ohne relevante Beeinträchtigung, regelmäßig würde er nur Ramipril und Simvastatin einnehmen. Nur die letzten Tage hätte er sich nicht wohl gefühlt und hätte über Übelkeit und Durchfall geklagt. Auf dem Nachttisch finden wir ein Asthmaspray, woraufhin die Ehefrau angibt ihr Mann würde dies gelegentlich nutzen, wenn er "mal nach Luft japst", zu einer Klinikeinweisung hätte dies aber noch nie geführt.

Da die Transportvorbereitungen nun abgeschlossen sind, wird der Patient nun zunächst in den RTW verbracht. Dort lässt er sich auch am einfachen Notfallrespirator kaum ventilieren. Zur Verbesserung der Bronchoobstruktion werden noch Bronchospasmin, Urbason, KetanestS und Magnesium verabreicht sowie mittels Rocuronium nachrelaxiert.

Auch während der Fahrt in die vorinformierte Klinik lässt sich die Beatmung nur unwesentlich verbessern. Auch bei Übernahme auf der Intensivstation mit Nutzung eines Intensivrespirators gelingt keine suffiziente Beatmung, so dass erneute antiobstruktive Massnahmen ergriffen werden müssen. 

 

Was kann man aus diesem Fall lernen bzw. was für Besonderheiten gibt es?

- Ein lebensbedrohlicher Status asthmaticus ist selten geworden, aber wie man sieht ist es nicht unmöglich damit konfrontiert zu werden.

- Der Patient wurde bewußtlos und mit Schnappatmung aufgefunden, offensichtliche Lebenszeichen zeigte er auch nicht. Daher hätte eigentlich (zumindest für Laien) die Indikation zur Reanimation nach den aktuellen Leitlinien bestanden. Daher war das Tasten eines Carotispulses für uns auch eher eine Überraschung und wir sahen daraufhin von Thoraxkompressionen ab. Die Frage ist nur, ob der Patient davon relevanten Schaden genommen hätte. Auch dies ist in meinen Augen eine Rarität einen bewußtlosen Patienten mit Schnappatmung auf zu finden, der aber noch einen Puls aufweist.

- Die Patientengeschichte und die aktuelle Anamnese passt eigentlich nicht zum klinischen Bild. Eigentlich hätten wir mit einer längeren "Asthma-typischen" Vorgeschichte mit mehreren Klinikaufnahmen gerechnet.

- Die Suche nach Anzeichen für eine Anaphylaxie als Auslöser verlief vor Ort negativ (keine Allergene offensichtlich, keine Allergien in der Anamnese, keine Hautzeichen, keine Tachykardie, keine Hypotonie.

 

Was sind meine Lehren aus diesem speziellen Fall und was würde ich das nächste mal anders machen?

- Pharmakologisch wäre noch Adrenalin 0,3mg s.c. indiziert gewesen, was ich jedoch bei zunehmender Tachykardie und VES nach Sympathomimetikum, Kortison und KetanestS verworfen habe. Vielleicht wäre es aber noch einen Versuch wert gewesen...

- Man muss annehmen, dass ich während der Maskenbeatmung auch den Magen insuffliert habe. Die Anlage einer Magensonde mit Entlastung des Magens hätte die Beatmung vielleicht noch etwas verbessert.

- Auf dem NEF wäre noch ein besserer Notfallrespirator verlastet gewesen, mit der die Ventilation vielleicht etwas besser möglich gewesen wäre (Bsp. I:E-Verhältnis, bessere PEEP-Steuerung, ggf. druckkontrollierte Beatmung). Unter der Vorstellung dies würde (zu viel) Zeit kosten verzichtete ich darauf. Um mich heraus zu reden kann ich natürlich jetzt auch vorbringen, dass es auch in der Klinik am hochwertigen Respirator nicht viel besser war den Patienten zu ventilieren ;-)

- Während der Fahrt hätte ich noch mit meinem eigenen Gerät eine Notfallsonographie des Thorax zum Ausschluss eines primären oder sekundären Pneumothorax machen können, es lag jedoch im NEF und ein Halt um das Gerät zu holen hätte eine weitere Verzögerung bedeutet.

 

Fazit: Fall 1 & 2 sind sicher keine Heldengeschichten, dazu bleiben zu viele Diskussionspunkte offen. Das ist auch nicht mein Ziel, sondern ich will authentisch offen von meinen Lehren aus diesen Einsätzen erzählen, die Leser finden vielleicht für sich auch noch ganz andere relevante Punkte. Ich möchte vielmehr zum Nachdenken und zur Diskussion anregen, nur so können wir besser werden.

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