FOAMED

Ich bin erst verzögert auf den Zug der Social Media aufgesprungen und sehe sie auch nicht gänzlich unkritisch. Ich sehe jedoch in ihnen eine große Ressource und Chance unser Leben gut vernetzt und effektiv zu gestalten.

Eng verbunden damit ist die sogenannte FOAMED-Bewegung („free open accesss medicine), wo offen und frei medizinische und verwandte Inhalte zur Verfügung gestellt werden. Zwar sind diese Inhalte nicht immer wissenschaftlich „astrein“, sondern spiegeln häufig auch Einzelmeinungen wieder, aber die meisten Autoren und Protagonisten dieser Szene sind sich ihrer Verantwortung bewußt und stehen namentlich hinter ihren Beiträgen.

Meine persönliche Initialzündung war meine Teilnahme an der Konferenz DasSMACC 2017 Berlin. Ich bin anhaltend beeindruckt von den tollen Eindrücken und wundervollen Begegnungen dort, wie ich es noch nie bei einem Kongress o.ä. erlebt habe. 2019 ist SMACC in Sidney, mal schauen...

MME Treffen Mallorca

Ich bin gerade aus Mallorca von einem Treffen mit einigen MME Kommilitonen zurück gekehrt. MME steht für den Studiengang "Master of medical education", den ich zwar besucht und hierdurch sehr viel gelernt, aber leider bisher nicht abgeschlossen habe. Bereits vor zwei Jahren haben wir uns zu einer Art "Klassentreffen" im Kloster Randa auf Mallorca getroffen, nun zog es uns an diesen besinnlichen Ort zurück. "Gott sei Dank" haben diese historischen Gemäuer rein gar nichts mit Ballermann & Co zu tun, es ist vielmehr ein stilvoller Ort der Stille und Regeneration.

Dieses Jahr waren es zwar nur neun ehemalige Studierende der 11. deutschen MME-Kohorte, wir haben dafür um so mehr für den Einzelnen erreichen können. Jeder stellte in lockerer und gleichzeitig konzentrierter Atmosphäre die aktuellen Projekte vor und die anderen Anwesenden kommentierten die Präsentation und stellten ihrerseits Rückfragen. So entstand ein fruchtbarer und konstruktiver Dialog. Ehrlich gesagt hatte ich es nicht erwartet, dass sich solch eine produktive Arbeitsatmosphäre  einstellt, ich war also positiv überrascht. An zwei Nachmittagen nutzen wir die vorhandenen Mietwagen und erkundeten damit die wunderschöne Insel. Aber auch hierbei kam es wiederholt zu intensiven und von mir als sehr bereichernd empfundenen Gesprächen. Unter dem Motto "Gedanken kommen beim Reden" entwickelten wir viele Ideen und reflektierten gemeinsam vergangene Ereignisse. Es ging somit also deutlich über unser gemeinsames Interesse an der Medizindidaktik heraus. Nicht nur, aber insbesondere in den besuchten Kirchen gab es auch intensive Momente der Stille, Ruhe und Besinnung; für mich erneut sehr kraftvolle und energiespendende Momente. 

Eins ist klar: Wir wollen diese konstruktiven Treffen beibehalten, auch wenn all unsere Terminkalender gut gefüllt sind, da sie einen großen persönlichen und gemeinschaftlichen Gewinn darstellen - ich freue mich schon jetzt darauf die hoch geschätzten Kollegen wieder zu treffen.

Aber warum schreibe ich hier von dieser Art Bildungsreise?

Zum Einen weil wir dort gemeinschaftlich mein Engagement im Bereich FOAMED, eigenem Blog, Social Media & Co mit all seinen Vor- und Nachteilen sowie potentiellen Gefahren lebhaft aber konstruktiv reflektiert und diskutiert haben. Die meisten meiner Kollegen haben bisher keine Erfahrungen in diesem Bereich und sind somit unvoreingenommen. Ich bekam viele für mich sehr wertvolle Rückmeldungen, die ich mir zu Herzen nehmen und konstruktive Schlüsse daraus ziehen will. Ich danke meinen Kollegen herzlich für ihren Input, der mir sehr geholfen hat und mich auch nachhaltig  voranbringen wird.

Zum Anderen bin ich extrem dankbar für die vielen Impulse auf dieser kurzen Reise und ich kann nur Jedermann ermutigen sich auch mal eine Auszeit zu gönnen, was elementar zur eigenen Achtsamkeit und Resilienz beiträgt. Einfach mal die Ruhe einer Kirche genießen, den Blick über eine wundervolle Landschaft schweifen lassen, sich mit Zeit, Genuß und Dankbarkeit seinen Mahlzeiten zuwenden und/oder tiefsinnige Gespräche führen.

Es braucht sicher nicht jeder für solche segensreichen Momente nach Mallorca reisen, sondern es geht mir viel mehr darum, dass ich an Jeden appellieren will nach solchen ganz individuellen Wegen zu suchen und Kraft daraus zu schöpfen, die wir dringend in unserem trutzigen Alltag brauchen.

Danke meine Freunde für die wundervollen Tage auf Mallorca, "vergelts Gott"!

Doku-Tipp: Luftrettung in GB

Einige kennen sicher schon die Reportagen über die Kollegen des London Air Ambulance Service. Hier kann man auch mal sehen, dass REBOA, Clamshell & Co tatsächlich unter bestimmten Voraussetzungen wirklich präklinisch machbar sind.

 

Heute geht es mir aber viel mehr um die Serie "Air Ambulance ER", welche man problemlos auf YouTube ansehen kann:

https://www.youtube.com/results?search_query=air+ambulance+er

 

Aber warum schau ich mir denn überhaupt so etwas an? Um Missverständnisse zu vermeiden: Ja, ich habe schon genug Hubschrauber fliegen, Blut fließen und Blaulichter flackern gesehen, ich muss es nicht aus dem Internet ziehen. Aber ich schaue gern über meinen persönlichen Tellerrand und interessiere mich sehr für die Arbeit meiner nationalen und internationalen Kollegen, weil ich überzeugt bin mir immer etwas abschauen zu können.

Die Serie ist gut gemacht: Sie ist auf Laien ausgerichtet und an diese Zielgruppe richtet sich auch der Sprechertext. Auf diesen achte ich weniger, mir geht es viel mehr um die Interaktion, Kommunikation und das Teammanagement im Einsatz. Der britische Humor lockert das Ganze noch auf.

Im Vergleich werden auch schnell die Besonderheiten des britischen Gesundheitssystems offensichtlich. Zwar ist alles staatlich über den NHS organisiert, aber die Mittel sind mehr als begrenzt. So ist das Notarzt- und Luftrettungswesen überall eine Charity-Einrichtung. Fehlen die notwendigen Spenden, egal ob in London oder auf dem Land, kann dieser Service auch kurzfristig nicht mehr angeboten werden, Daher informieren diese Einrichtungen auch bereitwillig von ihrer Arbeit und streben über Informationen aller Art nach dem Vertrauen der Bevölkerung. Klar, der Critical Care Paramedic hat in GB mehr Kompetenzen als der RA/NFS in Deutschland, dennoch wird offensichtlich, dass es auch dort dennoch mehr als eine Berechtigung für ein Notarztwesen für spezielle Interventionen gibt. Dies erinnert mich etwas auch an meine Tätigkeit in der Schweiz, es geht nicht darum "da zu sein, falls mal was ist", sondern man wird aufgrund seiner Zusatzkompetenz angefordert und muss dann vor Ort aber auch liefern.

So sieht man fast in jeder Folge den Einsatz der präklinischen Sonographie, aber auch der Einsatz von chirurgischen Techniken. Die Kollegen machen in meinen Augen einen klasse Job, sicher mit dem Bias, dass die Kameras dabei sind und die Szenen auch sicher gut ausgesucht werden. Dennoch ist es für mich ein recht realistischer Einblick in die Arbeit der britischen Kollegen und zudem für mich persönlich ein gute Möglichkeit die vorgestellten Einsätze mental zu simulieren. So drücke ich gelegentlich die Stop-Taste und prüfe meine "Situation Awareness" sowie "Decision Making / Task Management". Dann schaue ich mir an, wie die Kollegen den Fall lösen und gleiche es mit meinen Ideen ab. Klar kann man vom heimischen Sofa aus einfacher Entscheidungen treffen als im Gewusel vor Ort, aber eine gute Übung ist es für mich allemal. Zudem habe ich ja auch sonst kaum eine Gelegenheit mehr Kollegen im Einsatz zu begleiten, weil ich dann immer selbst involviert bin und somit aktiv werden muss, was mich aus der sachlich-nüchternen Beobachterrolle drängt. 

Also, wer Lust hat schaut rein, ansonsten halt nicht, muß ja nicht jeder den gleichen Spleen haben wie ich :-)

 

PS: Darauf könnte man beispielsweise achten...

- Verwendung eines RSI-Protokolls

- Möglichkeiten der präklinischen Sonographie

- Boogie-Technik als Standardvorgehen bei der RSI

- Frakturversorgung

- Präklinische Gabe von Blutprodukten, hingegen keine Standad-Infusion "zum offen halten"

- Übergabe-Procedere (wobei ich hier die Struktur der Londoner Kollegen im Royal London Hospital etwas vermisst habe)

- Bauweise der britischen RTWs und den praktischen Konsequenzen für Intubation & Co

Inspiration: Vortrag von Cliff Reid zum Team-/Notfalltraining

Herzlichen Dank an die Kollegen von FOAMINA (www.foamina.blog), die mich auf diesen Vortrag auf scanFOAM (www.scanfoam.org) aufmerksam gemacht haben.

 

Cliff Reid ist mir schon seit Jahren ein großes Vorbild und "Role model": Er ist "Director of Training" des "Greater Sydney Area HEMS" (www.sydneyhems.com). Er hat auch seine Eigene Homepage www.resus.me, auf der es viel Lehrreiches zu entdecken gibt.

 

Dieser wahnsinns Typ hat nun mal wieder einen echten Kracher vom Stapel gelassen, um es mal sachlich aus zu drücken. 

In meinen Augen kommt jeder, der sich für Medical Education in der Akutmedizin interessiert nicht um folgenden Vortrag drum herum. Diese 30min sind eine gut investierte Zeit und vollgestopft mit Informationen und Inspirationen. Höchst professionell und mit sehr hohem Aufwand bewältigt man bei GSA HEMS die Herausforderung, dass alle 6 Monate eine recht hohe Zahl von neuen Rotanden (Ärzte wie Paramedics) eingearbeitet und geschult werden müssen. Vermutlich kann nicht überall solch eine luxuriöse Ausbildung stattfinden, aber eine Scheibe davon kann sich sicher jeder abschneiden und umsetzen.

 

Hier nun also der Link zum Vortrag " Training HEMS teams":

https://scanfoam.org/cliff-reid-training-hems-teams/

 

Im Zentrum stehen seine 10 Thesen zu diesem Thema:

- Link GOVERNANCE & TRAINING

- Get HANDS ON

- Train TEAMS not INDIVIDUALS

- Install the MINDWARE

- TRAIN as you FIGHT

- Use REAL TISSUE

- What is TESTED is LEARNED

- PUSH the LIMITS

- Get GREAT HELP

- Get FEEDBACK

 

Also, ich kann nur empfehlen sich eine halbe Stunde in Ruhe Zeit zu nehmen und sich medizindidaktisch begeistern zu lassen!

 

Nachtrag 28.09.2018:

Und hier noch ein Link zum RAGE Podcast. Cliff Reid und Brian Burns berichten hier in ca. 20min von ihren lehrreichen Erfahrungen bei einem ATACC Kurs in GB. Ebenfalls absolut hörenswert und interessant zu erfahren, wie hilfreich es ist auch als erfahrene Notfallmediziner und Ausbilder mal wieder in die Teilnehmerrolle zu schlüpfen.

https://litfl.com/minirage-atacc/

 

Und hier noch ein paar lehrreiche Videos der Simulationen von Cliff Reid und seinen Kollegen:

Induction Training

RSI

 

Und noch zwei Vorträge von Cliff zu "Prehospital Trauma Education" von 2014 und vom SMACC-Kongess zum Thema "Making things happen"

 

Und noch eine Videosammlung von Vorträgen zum Thema ECMO und eCPRaus der gleichen Gruppe:

https://www.youtube.com/channel/UCLP-So9pxzp5TgZLDysxIhQ/videos

 

ÜBRIGENS: HIER WIRD ZWAR EIN EXZELLENTES AUS- UND FORTBILDUNGSPROGRAMM AUS DER LUFTRETTUNG VORGESTELLT, ABER DIE INHALTE UND ZIELE GELTEN EIGENTLICH AUCH 1:1 FÜR ANDERE RETTUNGSDIENSTE, NOTAUFNAHMEN, INTENSIVSTATIONEN...DA SOLL ES KEINE AUSREDEN GEBEN.

 

Danke an #dasFOAM - Lewis-Lead funktioniert

Am 9.9.2018 habe ich beim Stöbern auf der lehrreichen Seite von #dasFOAM einen Beitrag zu den Lewis-Leads gelesen:

 

https://dasfoam.org/2018/09/07/lewis-ableitung/#more-8906

 

Am 10.9.2018 hatte ich dann auf Station den Auftrag bei einem Patienten mit einer TAA eine elektrische Kardioversion in Kurznarkose vor zu nehmen.

75J sync. blieben ohne Erfolg. Bei 125J sync. kam es zur Rhythmusänderung in eine regelmäßige Schmalkomplextachykardie mit knapp 140/min. 

Aber was für ein Rhythmus sollte es nun sein?

- Sinustachykardie? (keine P-Wellen aus zu machen, kein Grund hierzu in der Kurznarkose)

- Re-Entry-Tachykardie? (keine entsprechende Anamnese, zum Nachweis wäre eine Adrekar-Gabe notwendig)

- Vorhofflattern mit klassischer 2:1-Überleitung? (kein Sägezahnmuster erkennbar, nicht einmal im 12-Kanal-EKG)

 

Hhhmmm, was nun: Sollte ich nun tatsächlich mal die Lewis-Ableitungen anwenden, wie sie im Blog von #dasFOAM beschrieben wurden (s.o.) anwenden? Kostet ja quasi nichts und ist nicht-invasiv und nebenwirkungsfrei.

 

Und siehe da: Es funktioniert - ein astreines Vorhofflattern wie es sogar ich als Gasmann erkenne!

Also, Mission noch nicht erfüllt, eine erneute Kardioversion ist indiziert, dank Lewis-Lead!

 

(die unbeschriftete Ableitung ist ein Ausdruck der Paddels-Ableitung in ap-Position, das 12-Kanal-EKG war aber auch nicht aussagekräftiger)

Brugada-Syndrom

Ich möchte mich nochmal daran machen ein kardiologisches Krankheitsbild für mich auf zu arbeiten, will es aber auch gern mit meinen Blog-Lesern teilen, vielleicht kann ja nicht nur ich von der Recherche noch etwas lernen.

Diesmal soll es um das Brugada-Syndrom gehen, welches manchmal auch Brugada-Brugada-Syndrom genannt wird, weil die Erkrankung mitunter zuerst von den beiden Brugada-Brüdern beischrieben worden ist. In den Büchern wird es als seltene Erkrankung geführt, mir ist sie jedoch zuletzt häufiger mal begegnet. Entweder habe ich Glück/Pech, oder sie kommt doch häufiger vor bzw. sie wird nun dank verbesserter Methoden vermehrt diagnostiziert.

Formell handelt es sich um eine vererbte Kardiomyopathie, die durch Ionenkanalveränderungen zu schweren Herzrhythmusstörungen führt.

Der Vererbungsmodus ist autosomal-dominant, d.h. Erkrankte würden zu einem hohen Anteil die Kardiomyopathie weiter vererben. Es kommt jedoch zu einer verminderten Penetranz, was bedeutet, dass es seltener als erwartet zur Übertragung kommt. Mittlerweile wurde auch ein konkreter Gendefekt identifiziert, der aber nur bei ca. einem Viertel der Patienten nachgewiesen werden kann, es muss also noch weitere alternative Genorte geben.

Ein weiteres Problem ist, dass es zwar typische EKG-Veränderungen gibt, die für die Erkrankung sprechen, welche jedoch längst nicht bei allen Betroffenen zu finden sind. Weiter kann es sein, dass sich die EKG-Veränderungen nur zeitweise zeigen. Sie können zwar durch bestimmte Antiarrhythmika provoziert werden, aber dies gelingt auch nicht zuverlässig und bedeutet, dass es dazu zumindest einen Anfangsverdacht gibt, damit dieser Test überhaupt durchgeführt wird.

Klassisch für das Brugada-Syndrom sind maligne tachykarde Rhythmusstörungen wie (polymorphe) ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern. Diese können selbstlimitierend sein, so dass es zu einem klinischen Bild der Synkope kommt. Ansonsten kommt es ohne raschen Beginn von Reanimationsmassnahmen mit i.d.R. elektrischen Terminierung der Rhythmusstörung zum plötzlichen Herztod. Kommt es beim Erstereignis der Rhythmusstörung gleich zum Versterben des Patienten, lassen sich post mortem keine klassischen Befunde nachweisen und somit kann das Brugada-Syndrom nicht mehr diagnostiziert werden, was die vermutete Häufigkeit vermutlich deutlich verfälscht.

Wird die Episode überlebt und zeigen sich die klassischen EKG-Veränderungen, so besteht die Indikation für die Implantation eines automatischen Defibrillators  (ICD/AICD).

Die klassischen EKG-Zeichen, die ein Brugada-Syndrom vermuten lassen, sind ähnlich einem Rechtsschenkelblock mit einem sog. R' in V1 sowie eine aszendierende ST-Hebung, wobei sich mehrere Untergruppen unterscheiden lassen.

 

Was sollte ich aber nun als (präklinischer) Notfallmediziner jeder Berufsgruppe zu dieser seltenen, bedrohlichen aber nicht leicht nachweisbaren Erkrankung wissen?

 

1.) Berichtet mir ein Patient von bei ihm oder einem nahen Familienmitglied nachgewiesener Erkrankung und einem Ereignis, welches klinisch mit einer selbstlimitierenden tachykarden Rhythmusstörung vereinbar ist, so sollte man es absolut ernst nehmen und den Patienten einer stationären Abklärung unterziehen.

 

2.) Die Bedeutung einer ordentlichen Synkopenabklärung sollte grundsätzlich nicht unterschätzt werden. Sollte sich grundsätzlich keine hinreichende andere gutartige Ursache der Synkope nachweisen lassen bzw. die Kriterien einer "high-risc Synkope" erfüllt sein, so sollte eine ausführliche Abklärung unter i.d.R. stationären Bedingungen erfolgen. Bereits präklinisch sollte ein 12-Kanal-EKG geschrieben werden, was in der Klinik wiederholt wird. Dort wird dann auch ein Langzeit-EKG veranlasst.

Für mich persönlich ist es für Präkliniker nicht zwingend die klassischen Zeichen im EKG selbst erkennen zu können, jedoch ist das umgehende Erfassen eines 12-Kanal-EKGs mit späterer Befundung in der Klinik zu fordern.