Kindernotfälle sind für viele Kollegen ein rotes Tuch, weil häufig ein fundiertes Wissen und die Routine in der Versorgung der kleinen Patienten fehlt. Einerseits habe ich mich zwar relativ viel mit Kindernotfällen beschäftig, dennoch habe auch ich allerhöchsten Respekt vor ernst zu nehmenden pädiatrischen Notfallsituationen. So hoffe ich immer, dass es sich (wie zumeist), als minderschwere Störung erweist. Sollte es doch schwerwiegender sein, ermahne ich mich selbst zur Ruhe und einem Maximum an Professionalität und bin sehr beruhigt, wenn ich auf ein gefasstes und kompetentes Team zurückgreifen kann.
So wurde ich nun zu einem sieben Monate alten Kind gerufen, was laut Notrufabfrage bewußtlos sei. Ebenfalls auf Anfahrt sind First Responder, ein RTW und ein NEF. Durch den nächtlichen Anflug war die Boden-Crew bereits einige Minuten vor Ort, als ich auf das am Boden liegende Kind im Schummerlicht getroffen bin. Die Übergabe erbrachte, dass es sich um einen Fieberkrampf bei 40° handeln würde, das Kind sei nun somnolent, was man aber auch auf ein Vomex-Zäpchen geschoben hat, welches die Eltern vor ca 2h verabreicht hätten. Man habe ein Paracetamol-Zäpchen verabreicht und eine Kühlung mit nassen Handtüchern begonnen, um das Fieber zu senken. Der bodengebundene Notarzt schlägt einen luftgebundenen Transport in die Kinderklinik vor, da diese weit entfernt ist. Er zieht sich daraufhin aus dem Einsatz zurück. Vor Transportbeginn schaue ich mir das Kind dann doch nochmal strukturiert an:
A: Die Atemwege sind frei, der Mund trocken, das Kind schluckt, ich gehe daher von keinen eingeschränkten Schutzreflexen aus.
B: Tachypnoe von über 40/min, vesikuläres Atemgeräusch beidseits, die pulsoxymetrische Sättigung ist auch ohne Sauerstoffinsufflation bei über 95%, also soweit ausreichend.
C: Das Kind ist tachykard >200/min, die Rekap-Zeit ist deutlich verlängert, die gekühlten Extremitäten sind mittlerweile eiskalt, woraufhin die Kühlung abgebrochen wird, periphere Pulse sind nicht tastbar, zentral schon, auch eine NIBD-Messung gelingt zunächst nicht.
D: Das Kind starrt die Decke an, Reaktionen sind kaum auslösbar, auf Schmerzreiz hin zieht es die Extremitäten sehr schwach weg und erscheint grundsätzlich schlapp. Die Pupillen sind beidseits mittelweit und zeigen träge Lichtreaktionen. Das schlappe Kind zeigt keinen Hinweis auf einen Meningismus.
E: Die Fontanelle ist weder gespannt noch sehr eingesunken, somit nicht wegweisend. Die Augen sind haloniert (Augenringe), ein Lidschluss ist scheinbar nicht möglich, so dass die Augen beginnen aus zu trocken. Die Lippen sind trocken-krustig belegt, der Mund trocken. Die Rekap-Zeit ist auch am Stamm verlängert, die Extremitäten sind nun kalt. Traumen sind nicht offensichtlich. Die Windel ist trocken als Zeichen der Hypovolämie, nur etwas unauffälliger Stuhlgang wurde abgesetzt. Hautblutungen (Petechien, Sugillationen) als Hinweis auf ein Waterhouse-Friderichsen-Syndrom lagen nicht vor.
Ich äußerte daraufhin meinen Verdacht, dass es sich nicht um einen unkomplizierten Fieberkrampf handelt. Neben dem Fieberkrampf zeigte das Kind in meinen Augen ein septisches Krankheitsbild mit Kreislaufversagen. Ein Transport ohne Volumengabe war in meinen Augen nicht adäquat und so bestand ich davor auf einen Gefäßzugang. Durch die Zentralisation war sowohl am Handrücken, in der Ellenbeuge bzw. am Fuß keine Venen darstellbar. Auch meine mitgeführte Sonographie machte es nicht besser, auch in der Leiste konnte ich kaum eine Vene ausmachen, bei der sanftesten Kompression für die sonographische Darstellung zur Punktion kollabierte diese. Auch eine "blinde" Punktion der Leiste scheiterte. Ich entschied mich daraufhin für eine intraossäre Punktion der Tibia, was problemlos mit der kurzen Nadel gelang, der Aspirationstest war positiv, die gereichte Infusion lief auch ohne Druck ein.
Während des Lufttransportes viel mir auf, dass es sich bei der Infusion um NaCl 0,9% handelte (bisher ca. 50ml), ich wechselte daraufhin auf eine balancierte kristalloide Lösung und verabreichte mit Druck insgesamt etwa 250ml. Darunter verbesserte sich die Kreislaufsituation deutlich (siehe Foto) und das Kind klarte auch etwas auf, war aber weiterhin soporös.
Bei der Übergabe in der Kinderklinik viel es mir wie Schuppen von den Augen, dass wir den Blutzucker nicht gemessen hatten, was ja aus dem i.o.-Aspirat möglich gewesen wäre. Ich wies nachdrücklich auf diesen Missstand hin und die umgehende Kontrolle erbrachte glücklicherweise einen eher hyperglykämischen Wert als Ausdruck des hohen Sympathikotonus.
In der aufnehmenden Klinik wurde eine schwere Hypovolämie mit Elektrolytentgleisung a.e. durch eine Gastroenteritis festgestellt, da die andere Diagnostik (Lunge, Urin, Liquor) unauffällig war. Nach Volumen- und Elektrolytausgleich kam es zu einer erfreulichen Entwicklung. Bei Aufnahme gelang auch kein Venenzugang, so dass der i.o-Zugang zunächst belassen wurde, ehe dieser am Folgetag sekundär dislozierte (Die Aspirationsprobe war positiv und ich hatte bis zur Übergabe 250ml verabreicht, danach war die Wade noch unauffällig).
Meine Lehren aus dem Einsatz:
1.) Unterschätze kritisch kranke Kinder nicht!!! Der Fieberkrampf muss nicht das alleinige Problem sein.
2.) NaCl 0,9% ist nicht die richtige Infusionslösung für ein hypovolämes Kind, auch hier ist die Vorhaltung von balancierten kristalloiden Lösungen zu fordern. Ich muss mehr und besser kontrollieren, zudem war auch meine Anweisung nicht präzise kommuniziert "macht mir mal ne Infusion klar".
3.) "Never forget the glucose"!!!
4.) Das Kind haben wir in eine vergleichsweise kleine Kinderklinik gebracht, die Anmeldung lautete dort initial nur "Z.n. Fieberkrampf", wie es x-mal in jeder Kinderklinik im Winter der Fall. Das es sich um ein schockiges Kind handelte, stellte sich erst danach heraus und wir hätten dort besser nochmal anrufen sollen, ob dort ein so kritisch krankes Kind versorgt werden kann. Glücklicherweise verbesserte sich das Kind dort rasch und man konnte auf eine Verlegung ins Zentrum verzichten.
5.) Wir waren mit dem RTH 33min vor Ort (incl. Weg zum Haus, Übergabe vom erstversorgenden NA, Übernahme der Behandlung, Transfer des Kindes zum Heli), man kann vermutlich lebhaft darüber diskutieren, ob ich ggf. vielleicht noch schneller zum i.o.-Zugang hätte greifen sollen (beachte ERC-Leitlinien). Gefühlt waren es etwa 10min zwischen Entschluss zum Gefäßzugang bis zum Verkleben des i.o.-Zugangs.
ERC-Leitlinien:
Am Folgetag nutzte ich die Gelegenheit gleich nochmal meine Kenntnisse zu den aktuellen Leitlinien des ERC von 2015 auf zu frischen, und durfte erleichtert feststellen, dass die Versorgung soweit in Ordnung war. Hier nur auszugsweise ein paar Punkte:
1.) Eine Versorgung nach ABCDE ist obligat um das kritisch kranke Kind zu erkennen.
2.) Zirkulatorische Störungen haben ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Kreislaufstillstandes durch limitierte Kompensationsmechanismen des Säuglings.
3.) Das Kind zeigte alle Zeichen des Kreislaufversagens mit Tachykardie, Zentralisation, verlängerter Rekap-Zeit,... nur die Bradykardie blieb uns als finales Zeichen vor dem Stillstand glücklicherweise erspart.
4.) Es werden Volumen-Boli von 20ml/kg KG einer BALANCIERTEN KRISTALLOIDEN LÖSUNG empfohlen. Bei vermuteten 7kg des Kindes kamen wir somit auf gut 35ml/kg KG und waren daher in einem guten Bereich. Die besser werdenden Kreislaufparameter gaben uns recht.
5.) Laut ERC-Leitlinie sollte bereits nach ca. 1 Minute der frustranen intravenösen Punktionsversuche (wobei über die Anzahl keine Aussage getroffen wird) beim kritisch kranken Kind ein i.o.-Zugang etabliert werden!
Ich möchte keinerlei Vorwürfe an niemanden erheben, sondern ich möchte mit den Lesern meine Erfahrungen aus diesem interessanten und lehrreichen Fall teilen, damit ich (und vielleicht auch meine Leser) künftig eine noch bessere Arbeit bei solchen Einsatzsituationen leisten können.
