Lehren aus meinen Einsätzen

„JEDER Einsatz macht mich besser!“ Mit diesem Satz motiviere ich u.a. nachts um 3 Uhr durch strömenden Regen zu einem Einsatz mit nicht gerade begehrten Einsatzbild im freien Feld zu fahren/fliegen. Aber ich stehe dahinter: JEDER Einsatz macht mich besser und ich kann immer etwas lernen. Kein Einsatz ist wie der Andere und daher gibt es immer neue Erkenntnisse und Erfahrungen. Wichtig ist nur, diese Eindrücke im Nachhinein nochmal zu reflektieren und die entsprechenden Schlüsse draus zu ziehen. Was für Besonderheiten bot dieser Einsatz? Wo waren unsere Stärken, wo die Schwächen? Was will ich weiter entwickeln bzw. das nächste mal besser machen?

Ein paar dieser Eindrücke will ich hier exemplarisch gerne weiter geben und dadurch ermutigen sich selbst die Mühe zu machen die eigenen Erlebnisse standardisiert und selbstkritisch zu analysieren.

Reminder Wirbelsäulentrauma

Es wird wieder einmal Zeit sich die Facts zu einem Notfallbild in Erinnerung zu rufen.

Der aktuelle Anlass: RTH-Einsatz nach Fahrradsturz. Der knapp sechzigjährige behelmte Mountainbiker fuhr mit vermutlich hoher Geschwindigkeit eine geteerte Straße hinab. Im Bereich einer kleinen Brücke über einen Bach kam er aus zunächst unbekannten Gründen von der Strasse ab und wurde schließlich von einem Freund in einem Bach liegend ca 3m unterhalb der Strasse aufgefunden. Das ersteintreffende Rettungsteam erkannte nach der Rettung aus dem Gewässer sofort die neurologischen Auffälligkeiten und alarmierte den RTH bei V.a. Wirbelsäulentrauma nach.

Ich treffe den Patienten schließlich perfekt versorgt im RTW an:

A - frei

B - keine Dyspnoe, keine Zyanose, vesikuläres Atemgeräusch beidseits, SpO2 91% bei kalten Fingern

C - Grenzwertig bradykard ca 50/min, hypoton mit 80mmHg syst., Sinusrhythmus, verlängerte Rekapillarisation vermutlich aufgrund der Hypothermie

D - GCS 15, kein Anhalt für schweres SHT, kompletter sensomotorischer Ausfall unterhalb des Rippenbogens.

E - Temperatur tympanal 33°, durchnässte Kleidung, kleine Schürfwunde Nasenrücken, Schmerzen im unteren Nacken, Schultern und Ellenbogen beidseits ohne offensichtliche Verletzungen. Ansonsten Bodycheck abgesehen vom neurologischen Ausfall unauffällig.

SAMPLE: Vorerkrankungen, Dauermedikation und Allergien liegen nicht vor.

Präklinische Massnahmen durch den RTW: Immobilisation mit HWS-Krause und Vakuummatratze, Wärmepacks, Monitoring, zwei großlumige periphere Zugänge mit zusammen 1000ml Ringer-Laktat, Sauerstoffgabe und 10mg Ephedrin bei Hypotonie. Vermutlich aufgrund der Hypotonie klagt der Patient über Übelkeit, welche nach 4mg Ondansetron und 1 A Vomex deutlich besser wird. 

 

Es erfolgt durch uns der schonende aber zügige Lufttransport in das nächstgelegene Traumazentrum eines Maximalversorgers. Dort bestätigt sich leider im CT die schwere Wirbelsäulenverletzung über mehrere Etagen des cervikothorakalen Übergangs mit Zerberstung mehrerer Wirbelkörper und kompletten Versatz des Wirbelsäulenverlaufs mit entsprechender Kompression/Schädigung des Rückenmarks. Geknickt ob der schweren Verletzung und der schlechten Prognose treten wir wieder den Rückflug an.

 

In meinen Augen war die Arbeit des erstversorgenden Teams vorbildlich und es gibt nichts im Sinne eines Debriefings auf zu arbeiten. Vielmehr will ich mir nochmal die Facts zum Wirbelsäulentrauma in Erinnerung bringen und mit Euch gerne teilen. Ich erhebe sicher nicht den Anspruch der Vollständigkeit und auch nicht des Expertenniveaus. Ich kann es mir jedoch dahingehend einfach machen, dass ich 2014 einen Artikel für retten! hierzu schreiben durfte (Thieme: retten! 4/14 Risiko Querschnittslähmung – Was tun bei Wirbelsäulenverletzungen? (Ahne Th, Ahne S)), andererseits ist es erschreckend, wieviel bei mir in den fünf Jahren davon schon wieder verdämmert ist. Naja, das Alter.....

 

Also, hier nochmal entlehnt aus dem genannten Artikel die Fakten:

Die Inzidenz von Wirbelsäulenverletzungen in D beträgt ca. 70/100000 Einwohner im Jahr. Bei 80% der Fälle liegen lediglich knöcherne Verletzungen ohne neurologische Folgen vor. Unter den schweren Wirbelsäulentraumen liegt die Rate an Querschnittslähmungen bei 20%, was in etwa 1300-1500 neue Querschnittsfälle in der BRD pro Jahr bedeutet (40% Tetraplegie, 60% Paraplegie s.u.). Der Männeranteil der Querschnittsgelähmten liegt bei knapp 70%. Auf die Altersgruppe 16-30 Jahre entfallen 55% der Behandlungsfälle.  Bei älteren Patienten handelt es sich häufig um osteoporotische oder pathologische Sinterungsfrakturen ohne adäquates Trauma.  Je nach Erhebung teilen sich die Schädigungsbereiche wie folgt auf: 29-55% cervikal, 15-24% thorakal, 15-37% lumbal und  10% sakral.  Am Häufigsten ist der thorakolumbale Übergang betroffen. In 50% der Fälle sind Verkehrsunfälle die Ursache (incl. Motorradunfälle), bei 25% handelt es sich um Sportunfälle, wohingegen Gewaltdelikte hierzulande eine Rarität sind.

 

Traumatologische Grundlagen

Die Stabilität der Wirbelsäule ist bedingt durch ein Zusammenspiel von Druck- und Zugbelastung. Ventral besteht überwiegend eine Druck-, dorsal eine Zugbelastung. Dadurch entstehen dann auch charakteristische Verletzungen der Wirbelsäule. Eine axiale Belastung führt zu einer Kompressionsverletzung  (Typ A  in der Klassifikation nach Magerl). Distraktionsverletzungen ( Typ B nach Magerl) entstehen durch Hyperflexion bzw. Extension, wobei die Hyperflexion eine  Zerreißung dorsaler Strukturen und eine Kompression der ventralen Kompartimente bedingt. Bei den Typ C-Verletzungen handelt es sich um Torsionsverletzung im Sinne einer Kombination aus Kompression und  Distraktion.

Besonders gefährdet sind die Übergangsbereiche zwischen den einzelnen Wirbelsäulenbereichen (atlantoocciptial, cervikothorakal, thorakolumbal) bedingt durch die dortige besondere mechanische  Beanspruchung durch den physiologischen Wechsel von Lordose und Kyphose.

Insbesondere bei Verletzung der stabilen Strukturen der unteren Extremität und des Beckens ist an das parallele Vorliegen einer Wirbelsäulenverletzung mit hoher Wahrscheinlichkeit zu rechnen.

Sonderfälle bei HWS-Verletzungen: Bei Kompression können die sog. Massae laterales des ersten Halswirbels (Atlas) auseinander gedrängt werden. Frakturiert dabei der  vordere und der  hintere Wirbelbogen, so spricht man von einer instabilen und operationsbedürftigen Jefferson-Fraktur (dritthäufigste Fraktur der oberen HWS). Eine Densfraktur des zweiten Halswirbels (Axis) ist die häufigste Fraktur der oberen HWS. Als Hangman´s fracture bezeichnet man hingegen die  Trennung des ventralen vom dorsalen  Anteil des Axis.

Generell muss gedanklich eine Unterscheidung zwischen medullären (das Rückenmark an sich ist betroffen) von radikulären (umschriebener Ausfall einzelner austretender Nerven) Schäden erfolgen, da sich dadurch natürlich eine unterschiedliche Therapiebedürftigkeit ergibt. Für das Gefährdungspotential des Rückenmarks ist besonders die Frakturbeteiligung der Wirbelkörperhinterkante entscheidend, da diese ja direkt dem Rückenmark anliegt und abgesprengte Fragmente so schnell zu einer medullären Kompression führen können. Frakturen des Wirbelbogens führen häufig auch zu isoliert radikulären Symptomen.

Im Lumbalbereich kann es zu einem Conus-Cauda-Syndrom kommen: Bei Schädigung des Conus medullaris entsteht ein Conus-Syndrom mit einer Reithosenanästhesie beidseits mit Sensibilitätsausfall perianal sowie Oberschenkelinnenseiten kombiniert mit Miktions- und Defäkationsstörungen. Beim  weiter distal gelegenen Cauda-Syndrom lassen sich den neurologischen Ausfällen einzelne Nervenwurzeln zuordnen.

Beim Brown-Sequard-Syndrom kommt es zu einer einseitigen Rückenmarksschädigung mit einer Parese der verletzten Seite plus Ausfall des Temperatur- und Schmerzempfindens der kontralateralen Seite (dissoziierte Sensibilitätsstörung).

Im Rahmen der Querschnittssymptomatik wird zwischen einer kompletten Querschnittslähmung (…plegie) mit Totalausfall der distalen nervalen Funktion und einer inkompletten Querschnittslähmung  (…parese) mit Restfunktionen unterschieden. Nach der Höhe der Affektion bzw. Beteiligung der oberen Extremität kann man zwischen Tetraplegie/-parese (C0-T1) und Paraplegie/-parese (T2-S5) unterscheiden.

Merke: komplette Querschnittslähmung -> Plegie, inkomplette Querschnittslähmung -> Parese. C0-T1 mit Beteiligung der oberen Extremität (Tetra…), ansonsten auf untere Extemität beschränkt (Para…)

Bei der kompletten Querschnittslähmung kommt es zu einer  schlaffen, motorischen, sensiblen und vegetativen Plegie ab Verletzungshöhe mit konsekutiver Blutvolumenverschiebung. Die klinische Symptomatik des Spinalen Schocks besteht aus Hypotension, Bradykardie und Hypothermie durch eine maximale Vasoparalyse aufgrund des Ausfalls des sympathischen Grenzstrangs (Segmente T1-L2). Das Herz ist zwar prinzipiell in seiner Funktion autonom, jedoch wird es über das vegetative Nervensystem moduliert – daher geht die Herzfrequenz bei Ausfall des sympathischen Grenzstrangs auf seine „Grundfrequenz“ zurück. Diese Symptomatik kann Tage bis Wochen andauern. Dennoch ist der spinale Schock immer Ausschlussdiagnose zu den anderen Schockformen. So muss stets zunächst nach Hinweisen auf die anderen Schockformen gesucht und etwaige Therapiemassnahmen ergriffen werden, ehe man sich mit der Diagnose spinaler Schock zufrieden gibt.

CAVE: Bei Übergewicht des parasympathischen Nervensystems (Vagotonie) durch Ausfall der sympathischen Innervation ist bei Vagusreiz (bsp. Absaugen) mit einer extremen Bradykardie bis hin zur Asystolie zu rechnen, weshalb Atropin bereit zu halten ist.

Im Rahmen einer Querschnittslähmung kann es auch abhängig von der Läsionshöhe zu unterschiedlichen Affektionen der Atemfunktion kommen: Lähmungen unterhalb L1 haben keine Folgen für die Atemfunktion, zwischen T5-T12 kommt es zu einer Beeinträchtigung der abdominellen Muskulatur und Interkostalmuskulatur mit Herabsetzung des Hustenstoßes und der forcierten Exspiration. Zwischen T1 und T5 nimmt dieser Effekt zu, so dass nicht selten in der Folge ein regelmäßiges Absaugen des Patienten notwendig wird. Bei Läsionen zwischen C4 und C8 kann die Exspiration nur noch gänzlich passiv erfolgen. Bei Läsion des C4 und höher kommt es zum Ausfall der Zwerchfellatmung, was den Patienten vollkommen abhängig von seiner Atemhilfsmuskulatur macht. Dies ist dafür verantwortlich, dass Patienten mit einer Schädigung bis C2 meist abhängig von einer mechanischen Ventilation bleiben.

 

Diagnostik

Bevor man mit der klinischen Untersuchung am Patienten sollte man sich kurz den Zusammenhang zwischen der Unfallkinetik und den potentiellen Verletzungen klar machen, so ist beispielsweise bei Hinweisen auf eine Torsion/Rotation immer von einer instabiler Wirbelsäulenverletzung auszugehen.

Eine detaillierte Diagnostik ist präklinisch nicht nötig, da sie in dieser Versorgungsphase keine therapeutische Konsequenz hat. Mit der Arbeitshypothese Wirbelsäulenverletzung aufgrund der Patientenangaben oder klinischer Befunde steht das Behandlungsziel  mit Verhinderung von Sekundärschäden und Transport in ein geeignetes Krankenhaus fest und muss dazu nicht exakt differenziert werden.

Im Rahmen der ABCDE-Notfalldiagnostik erfolgt unter Disability und Environment eine orientierende neurologische Untersuchung. Hinweise auf neurologische Auffälligkeiten sind ein schlaffer Muskeltonus, ein sensorisches Defizit bis hin zu einer fehlenden Schmerzabwehr sowie eine ausschließliche Bauchatmung. Bei einer Querschnittssymptomatik kommt es zunächst zu einem Erlöschen der Reflexe, ehe sie nach Tagen in gesteigerter Form zurückkehren.

Nach einem sogenannten log roll (en bloc – also ohne Rotation in der Körperachse) erfolgt eine Inspektion des gesamten Rückens und das manuelle Abtasten der Wirbelsäule. Dabei ist mit dem Patienten das ungefähre Schmerzzentrum zu erfassen, dort wird dann gezielt eine auffällig tastbare Lücke zwischen den Dornfortsätzen gesucht.

 

Praxis-Tipp: Wenn ein Drehen des Patienten notwendig wird, dann unbedingt an Inspektion des Rückens und Palpation der Wirbelsäule denken  

 

Man kann jedoch auch durch eine klinische Untersuchung  eine instabile Wirbelsäulenverletzung annähernd  ausschließen, dazu müssen jedoch folgende  5 Kriterien vorliegen:

- Keine Bewußtseinsstörung oder Analgosedierung

- Kein neurologisches Defizit

- Kein Wirbelsäulenschmerz oder muskulärer Hartspann

- Keine Anzeichen einer Intoxikation

- Kein Vorliegen eines Extremitätentraumas oder einer anderen Verletzung, die von der Wirbelsäulenverletzung ablenken könnte

Die weitere Diagnostik erfolgt erst im aufnehmenden Krankenhaus durch eine radiologische Bildgebung. Als Minimum ist eine konventionelle Röntgenaufnahme in zwei Ebenen zu fordern, ggf. ergänzt durch Spezialaufnahmen (bsp. Dens axis durch den geöffneten Mund). Deutlich aussagekräftiger und in vielen insbesondere großen Krankenhäusern oft auch primär durchgeführt ist eine Computertomographie (CT) der Wirbelsäule. Goldstandard für die Beurteilung des Rückenmarks und der austretenden Nerven ist weiterhin eine Magnetresonanztomographie (MRT), welche aber häufig nicht unmittelbar bei Aufnahme zur Verfügung steht und auch zeitaufwändig ist (bei instabilen Patienten ist diese Untersuchung daher primär keine Option). Bei wachen und beurteilbaren Patienten sollte ebenfalls zügig bei Aufnahme eine fachneurologische Untersuchung zur klinischen Beurteilung der neurologischen Defizite erfolgen.

Bestehen neurologische Auffälligkeiten ohne radiologischen Nachweis einer erklärbaren Verletzung spricht man einem SCIWORA-Syndrom (spinal cord injury without radiographic abnormalities). Dann bestehen auch keine operativen Behandlungsziele, die immer eine Wiederherstellung physiologisch-anatomischer Verhältnisse zum Ziel hat.

 

Präklinische Therapie

Die präklinische Therapie eines Wirbelsäulentraumas entspricht den allgemeinen Versorgungsprinzipien der gängigen Traumakonzepte mit Vermeidung der tödlichen Hypotheken Hypotonie/Hypovolämie, Hypoxie und Hypothermie.

 

Merke: Die Behandlung der tödlichen Hypotheken Hypotonie/Hypovolämie, Hypoxie und Hypothermie gehen vor, ehe man sich detailliert um das Wirbelsäulentrauma kümmert.

 

Zumeist ist eine adäquate Schmerztherapie notwendig im Sinne einer Kombination aus einem Nicht-Opiat (Metamizol oder Paracetamol) und einem Opiat bzw. alternativ Ketanest. Bei einem kardiorespiratorisch stabilen Patienten mit guter Zugänglichkeit (also nicht eingeklemmt o.ä.) ist die Ketanestgabe wegen der höheren Rate an motorischer Unruhe ab zu wägen, zudem ist dann die anxiolytische Wirkung der Opiate von Vorteil. Die neurologischen Auffälligkeiten sind natürlich vorab zu erheben und zu dokumentieren, da der Patient anschließend u.U. nicht mehr beurteilbar ist.

Bei einem spinalen Schock wird bereits präklinisch eine erhöhte Volumengabe sowie die Gabe von Katecholaminen (i.d.R. Noradrenalin als Vasopressor) notwendig. Bei symptomatischen Bradykardien soll Atropin (oder bei Erfahrung damit Orciprenalin) gegeben werden, eine Schrittmachertherapie ist nur selten notwendig.

Viel diskutiert ist die Gabe von Methylprednisolon beim isolierten Wirbelsäulentrauma (aufgrund der negativen Begleiteffekte wie Immunsuppression und höherer Blutungsrate ist es bei Mehrfachverletzten keine Option). Große Studien haben den positiven vs. negativen Effekt hiervon untersucht, am Bekanntesten sind die Studien NASCIS I-III. Dabei wurden 30mg/kg KG plus 5,4mg/kg KG/ h Methylprednisolon für 23h gegeben. Es zeigten sich dabei nur geringe Verbesserungen der Symptomatik, so dass keine generelle Empfehlung ausgesprochen werden konnte. Das Zeitfenster für die Erstgabe liegt bei 8h posttraumatisch, so dass auf eine präklinische Gabe bei Unwissenheit zu etwaigen Begleitverletzungen verzichtet werden kann und sollte.

 

Merke: Es wird keine Gabe von Methylprednisolon in der Präklinik empfohlen!

 

Ebenso in der Diskussion stand die Gabe von Succinylcholin als depolarisierendes Muskelrelaxans bei der Narkoseeinleitung bzw. der endotrachealen Intubation. Im Rahmen einer Querschnittssymptomatik kommt es zu einer Aktivitätsänderung und Dysregulation von Muskarinrezeptoren, die nach Succinylcholingabe dann zu einer krisenhaften Kaliumausschüttung führen kann. Diese Veränderung tritt jedoch erst nach wenigen Tagen in Erscheinung, so dass die Gabe von Succinylcholin 12-24h nach dem Trauma unbedenklich ist. Vielmehr ist auf eine adäquate Relaxierung zu achten um optimale Intubationsverhältnisse zu erreichen und Massenbewegungen des Patienten auf den Intubationsreiz hin zu vermeiden. Alternativ kann man dazu natürlich auch das deutlich länger wirkende nicht-depolarisierende Muskelrelaxans Rocuronium verwenden.

Zur Intubation selbst wird die HWS-Orthese geöffnet und der Kopf durch einen Helfer in-line stabilisiert – wenn möglich ist ein Videolaryngoskop zu nutzen, um Bewegungen in der HWS zu minimieren.

Auch bei erhaltenem Bewußtsein nach Immobilisation besteht ein relevantes Aspirationsrisiko durch Erbrechen, daher ist vor Transportbeginn die Indikation einer Antiemetikagabe großzügig zu stellen.

 

Immobilisation und Transport

Da bei Wirbelsäulentraumen die Verhinderung von Sekundärtraumen (Transporttrauma) im Vordergrund steht, kommt einer effektiven Immobilisation eine herausragende Bedeutung bei.

 Alle Patienten mit dem leisesten Hinweis auf eine Verletzung der Halswirbelsäule erhalten eine HWS-Orthese (alias Cervikalstütze oder Halskrause). Diese kann jedoch nur korrekt angelegt effektiv sein, so dass die Herstellerangaben streng zu beachten sind. Beachtenswert ist auch, dass es bei (zu eng) angelegter HWS-Orthese zu einer Kompression der Halsvenen mit Reduzierung des venösen Abflusses kommen kann, was bei einem parallel vorliegenden Schädel-Hirn-Trauma eine weitere Erhöhung des intrazerebralen Drucks (ICP) zur Folge haben kann.

Für die Lagerung gibt es hierzulande hauptsächlich die Optionen Spineboard vs. die Kombination aus Schaufeltrage und Vakuummatratze, was auch schon mehrfach zu z.T. emotional geführten Diskussionen geführt hat. Studien konnten bisher keinen aussagekräftigen Vorteil einer Methode erbringen, vielmehr ist die Anwendersicherheit und Erfahrung des Rettungsteams mit der Methode die entscheidende Determinante. In ungeübten Händen bringen beide Strategien keinen Vorteil, im Gegenteil.

Vorteil Schaufeltrage/Vakuummatratze: Kaum Bewegung des Patienten bei Aufnahme des Patienten auf die Schaufeltrage und Absetzen auf der Vakuummatratze. Optimale, individuelle und bequeme Immobilisation des Patienten auf der Vakuummatratze sowie besserer Schutz vor äußeren Einflüssen bei der Rettung des Patienten zum Transportmittel.

 

Praxis-Tipp: Ein Einmaltragetuch auf der Vakuummatratze bringt Vorteile in der Zielklinik.

Vorteil Spineboard: Eine Umlagerung weniger im Vergleich zur Kombination Schaufeltrage/Vakuummatratze. Gute Kombinationsmöglichkeit mit Untersuchungsgang der Wirbelsäule mittels log-roll. Gute Zugänglichkeit zum Patienten während des Transportes.

 

Eine zusätzliche Option bei sitzenden und kardiorespiratorisch stabilen Systemen ist das K.E.D-System (Kendrick Extrication Device) vor der Überführung auf das eigentliche Immobilisationsmittel mit dem Zweck einer Rotationsvermeidung bei der Rettung aus dem Kraftfahrzeug. Allerdings ist auch diese Methode sehr von der Anwendersicherheit abhängig und ist auch bei geübten Helfern vergleichsweise zeitaufwändig.

 

Praxis-Tipp: Egal welches Immobilisationsmittel man nutzt, nur regelmäßiges Üben der Techniken bringt Anwendersicherheit im Ernstfall!

Die Wahl des Transportmittels hängt entschieden neben dem erwarteten Verletzungsausmaß von der Distanz zur aufnehmenden Klinik und dem Straßenzustand bis dorthin ab. Erscheint der Transport mit einem Rettungshubschrauber sinnvoll, so ist dieser möglichst frühzeitig zu alarmieren um einen Zeitverlust zu vermeiden, ebenso ist ein erneutes Umlagern des Patienten von einem Immobilisationsgerät auf ein Anderes möglichst zu umgehen, auch wenn es einen erhöhten logistischen Aufwand bedeutet.

 

Praxis-Tipp: Bei Festlegung der Arbeitshypothese Wirbelsäulentrauma kurz Zielklinik und erwarteten Transportverlauf überlegen. Nur bei Überlegenheit des RTH macht dessen Nachalarmierung auch Sinn.

Bei Ankunft in der Zielklinik ist bis zum radiologischen Ausschluss einer instabilen Wirbelsäulenverletzung die Immobilisation aufrecht zu erhalten, auch wenn in vielen Kliniken weiterhin mit dem (z.T. unbegründeten) Argument der besseren radiologischen Bildqualität verfrüht die Immobilisationsmittel entfernt werden. Das präklinische Behandlungsteam sollte aber auf jeden Fall an einem strengen Immobilisationsregime zur Vermeidung eines Transporttraumas fest halten.

 

Fazit: Schwere Wirbelsäulenverletzungen mit persistierenden neurologischen Ausfällen sind zwar selten, haben aber schwerwiegende Folgen für den Patienten und seine Angehörigen. Zudem entsteht ein nicht zu unterschätzender volkswirtschaftlicher Schaden. Der durch das Trauma entstandene Primärschaden ist i.d.R nicht mehr zu beeinflussen, so dass die Verhinderung von Sekundärtraumen im Zentrum des Handelns steht. Die Arbeitsdiagnose Wirbelsäulenverletzung ist schnell zu stellen, eine weitere detaillierte Untersuchung vor Ort ist nicht notwendig, da sie keine Therapieänderung bewirkt und die Ängste des Patienten nur steigert. Therapeutisch steht die adäquate Analgesie und ggf. die Therapie des spinalen Schocks im Vordergrund. Nach der Ganzkörperimmobilisation erfolgt der schonende Transport in ein Krankenhaus mit Versorgungsoption für schwere Wirbelsäulentraumen.

 

Reminder das kritisch kranke Kind

Kindernotfälle sind für viele Kollegen ein rotes Tuch, weil häufig ein fundiertes Wissen und die Routine in der Versorgung der kleinen Patienten fehlt. Einerseits habe ich mich zwar relativ viel mit Kindernotfällen beschäftig, dennoch habe auch ich allerhöchsten Respekt vor ernst zu nehmenden pädiatrischen Notfallsituationen. So hoffe ich immer, dass es sich (wie zumeist), als minderschwere Störung erweist. Sollte es doch schwerwiegender sein, ermahne ich mich selbst zur Ruhe und einem Maximum an Professionalität und bin sehr beruhigt, wenn ich auf ein gefasstes und kompetentes Team zurückgreifen kann.

 

So wurde ich nun zu einem sieben Monate alten Kind gerufen, was laut Notrufabfrage bewußtlos sei. Ebenfalls auf Anfahrt sind First Responder, ein RTW und ein NEF.  Durch den nächtlichen Anflug war die Boden-Crew bereits einige Minuten vor Ort, als ich auf das am Boden liegende Kind im Schummerlicht  getroffen bin. Die Übergabe erbrachte, dass es sich um einen Fieberkrampf bei 40° handeln würde, das Kind sei nun somnolent, was man aber auch auf ein Vomex-Zäpchen geschoben hat, welches die Eltern vor ca 2h verabreicht hätten. Man habe ein Paracetamol-Zäpchen verabreicht und eine Kühlung mit nassen Handtüchern begonnen, um das Fieber zu senken. Der bodengebundene Notarzt schlägt einen luftgebundenen Transport in die Kinderklinik vor, da diese weit entfernt ist. Er zieht sich daraufhin aus dem Einsatz zurück. Vor Transportbeginn schaue ich mir das Kind dann doch nochmal strukturiert an:

A: Die Atemwege sind frei, der Mund trocken, das Kind schluckt, ich gehe daher von keinen eingeschränkten Schutzreflexen aus.

B: Tachypnoe von über 40/min, vesikuläres Atemgeräusch beidseits, die pulsoxymetrische Sättigung ist auch ohne Sauerstoffinsufflation bei über 95%, also soweit ausreichend.

C: Das Kind ist tachykard >200/min, die Rekap-Zeit ist deutlich verlängert, die gekühlten Extremitäten sind mittlerweile eiskalt, woraufhin die Kühlung abgebrochen wird, periphere Pulse sind nicht tastbar, zentral schon, auch eine NIBD-Messung gelingt zunächst nicht.

D: Das Kind starrt die Decke an, Reaktionen sind kaum auslösbar, auf Schmerzreiz hin zieht es die Extremitäten sehr schwach weg und erscheint grundsätzlich schlapp. Die Pupillen sind beidseits mittelweit und zeigen träge Lichtreaktionen. Das schlappe Kind zeigt keinen Hinweis auf einen Meningismus.

E: Die Fontanelle ist weder gespannt noch sehr eingesunken, somit nicht wegweisend. Die Augen sind haloniert (Augenringe), ein Lidschluss ist scheinbar nicht möglich, so dass die Augen beginnen aus zu trocken. Die Lippen sind trocken-krustig belegt, der Mund trocken. Die Rekap-Zeit ist auch am Stamm verlängert, die Extremitäten sind nun kalt. Traumen sind nicht offensichtlich. Die Windel ist trocken als Zeichen der Hypovolämie, nur etwas unauffälliger Stuhlgang wurde abgesetzt.  Hautblutungen (Petechien, Sugillationen) als Hinweis auf ein Waterhouse-Friderichsen-Syndrom lagen nicht vor.

 

Ich äußerte daraufhin meinen Verdacht, dass es sich nicht um einen unkomplizierten Fieberkrampf handelt. Neben dem Fieberkrampf zeigte das Kind in meinen Augen ein septisches Krankheitsbild mit Kreislaufversagen. Ein Transport ohne Volumengabe war in meinen Augen nicht adäquat und so bestand ich davor auf einen Gefäßzugang. Durch die Zentralisation war sowohl am Handrücken, in der Ellenbeuge bzw. am Fuß keine Venen darstellbar. Auch meine mitgeführte Sonographie machte es nicht besser, auch in der Leiste konnte ich kaum eine Vene ausmachen, bei der sanftesten Kompression für die sonographische Darstellung zur Punktion kollabierte diese. Auch eine "blinde" Punktion der Leiste scheiterte. Ich entschied mich daraufhin für eine intraossäre Punktion der Tibia, was problemlos mit der kurzen Nadel gelang, der Aspirationstest war positiv, die gereichte Infusion lief auch ohne Druck ein.

 

Während des Lufttransportes viel mir auf, dass es sich bei der Infusion um NaCl 0,9% handelte (bisher ca. 50ml), ich wechselte daraufhin auf eine balancierte kristalloide Lösung und verabreichte mit Druck insgesamt etwa 250ml. Darunter verbesserte sich die Kreislaufsituation deutlich (siehe Foto) und das Kind klarte auch etwas auf, war aber weiterhin soporös.

 

Bei der Übergabe in der Kinderklinik viel es mir wie Schuppen von den Augen, dass wir den Blutzucker nicht gemessen hatten, was ja aus dem i.o.-Aspirat möglich gewesen wäre. Ich wies nachdrücklich auf diesen Missstand hin und die umgehende Kontrolle erbrachte glücklicherweise einen eher hyperglykämischen Wert als Ausdruck des hohen Sympathikotonus.

In der aufnehmenden Klinik wurde eine schwere Hypovolämie mit Elektrolytentgleisung a.e. durch eine Gastroenteritis festgestellt, da die andere Diagnostik (Lunge, Urin, Liquor) unauffällig war. Nach Volumen- und Elektrolytausgleich kam es zu einer erfreulichen Entwicklung. Bei Aufnahme gelang auch kein Venenzugang, so dass der i.o-Zugang zunächst belassen wurde, ehe dieser am Folgetag sekundär dislozierte (Die Aspirationsprobe war positiv und ich hatte bis zur Übergabe 250ml verabreicht, danach war die Wade noch unauffällig).

 

Meine Lehren aus dem Einsatz:

1.) Unterschätze kritisch kranke Kinder nicht!!! Der Fieberkrampf muss nicht das alleinige Problem sein.

2.) NaCl 0,9% ist nicht die richtige Infusionslösung für ein hypovolämes Kind, auch hier ist die Vorhaltung von balancierten kristalloiden Lösungen zu fordern. Ich muss mehr und besser kontrollieren, zudem war auch meine Anweisung nicht präzise kommuniziert "macht mir mal ne Infusion klar".

3.) "Never forget the glucose"!!!

4.) Das Kind haben wir in eine vergleichsweise kleine Kinderklinik gebracht, die Anmeldung lautete dort initial nur "Z.n. Fieberkrampf", wie es x-mal in jeder Kinderklinik im Winter der Fall. Das es sich um ein schockiges Kind handelte, stellte sich erst danach heraus und wir hätten dort besser nochmal anrufen sollen, ob dort ein so kritisch krankes Kind versorgt werden kann. Glücklicherweise verbesserte sich das Kind dort rasch und man konnte auf eine Verlegung ins Zentrum verzichten.

5.) Wir waren mit dem RTH 33min vor Ort (incl. Weg zum Haus, Übergabe vom erstversorgenden NA, Übernahme der Behandlung, Transfer des Kindes zum Heli), man kann vermutlich lebhaft darüber diskutieren, ob ich ggf. vielleicht noch schneller zum i.o.-Zugang hätte greifen sollen (beachte ERC-Leitlinien). Gefühlt waren es etwa 10min zwischen Entschluss zum Gefäßzugang bis zum Verkleben des i.o.-Zugangs.

 

ERC-Leitlinien:

Am Folgetag nutzte ich die Gelegenheit gleich nochmal meine Kenntnisse zu den aktuellen Leitlinien des ERC von 2015 auf zu frischen, und durfte erleichtert feststellen, dass die Versorgung soweit in Ordnung war. Hier nur auszugsweise ein paar Punkte:

1.) Eine Versorgung nach ABCDE ist obligat um das kritisch kranke Kind zu erkennen.

2.) Zirkulatorische Störungen haben ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Kreislaufstillstandes durch limitierte Kompensationsmechanismen des Säuglings.

3.) Das Kind zeigte alle Zeichen des Kreislaufversagens mit Tachykardie, Zentralisation, verlängerter Rekap-Zeit,... nur die Bradykardie blieb uns als finales Zeichen vor dem Stillstand glücklicherweise erspart.

4.) Es werden Volumen-Boli von 20ml/kg KG einer BALANCIERTEN KRISTALLOIDEN LÖSUNG empfohlen. Bei vermuteten 7kg des Kindes kamen wir somit auf gut 35ml/kg KG und waren daher in einem guten Bereich. Die besser werdenden Kreislaufparameter gaben uns recht.

5.) Laut ERC-Leitlinie sollte bereits nach ca. 1 Minute der frustranen intravenösen Punktionsversuche (wobei über die Anzahl keine Aussage getroffen wird) beim kritisch kranken Kind ein i.o.-Zugang etabliert werden!

 

Ich möchte keinerlei Vorwürfe an niemanden erheben, sondern ich möchte mit den Lesern meine Erfahrungen aus diesem interessanten und lehrreichen Fall teilen, damit ich (und vielleicht auch meine Leser) künftig eine noch bessere Arbeit bei solchen Einsatzsituationen leisten können.

Meine Lehren aus dem letzten Helidienst

Voller Dankbarkeit blicke ich auf meinen letzten Helidienst zurück, da ich wieder viel dazu lernen durfte. Meine Lehren möchte ich gerne teilen:

 

1.) Gemeldete Reanimation bei einem jungen Mann: Es erfolgt eine Laienreanimation, jedoch kann der ersteintreffende Rettungsdienst einen guten Radialispuls feststellen. Der Patient ist komatös und die Atmung insuffizient, so dass sich die erstversorgende Notärztin zur Narkoseeinleitung und Intubation entscheidet, was jedoch misslingt. Die Maskenatmung ist problemlos möglich, so dass die Intubation dann in Ruhe erfolgen kann. Viel interessanter ist eine schwere Hypoglykämie und ein Arbeitsplatzverlust in der Fremdanamnese. Der Patient habe ca. 3 Stunden "geschlafen", ehe er dann scheinbar leblos gefunden wurde. Mein begleitender Paramedic durchsuchte daraufhin die Mülleimer in der Wohnung und sah sich fokussiert um: Im Müll wurden mehrere leere Insulinampullen und diverse Medikamentenblister gefunden, an der Wand hing ein Testament. So wurde aus der ungeklärten Bewusstlosigkeit eine Mischintoxikation incl. Insulin in suizidaler Absicht. Es macht also absolut Sinn, wenn man sich unter "E" wirklich eine möglichst gute Fremdanamnese erhebt und sich die Umgebung schnell durchsucht. Es geht hierbei nicht um eine polizeiliche Untersuchung, die wollen wir uns gar nicht anmaßen, sondern es  geht darum eine belastbare Arbeitshypothese zu generieren. Die ebenfalls anwesende Polizei war jedoch übrigens sehr angetan :-)

 

2.) Hubschrauberverlegung bei drohender Frühgeburt: Es handelt sich um eine Schwangere in der 29. SSW mit vorzeitigen Wehen und eröffnetem Muttermund zur Verlegung in ein Neonatalzentrum. Der bodengebundene Rettungsdienst bittet um Übernahme durch den RTH  bei einer Transportzeit von 30-60min je nach Verkehrslage. Der RTH hat 11min Flugzeit, am Zielort ist jedoch ein Transfer mit einem RTW notwendig (5min Fahrzeit plus Umlagerung). Es mag sein, dass wir luftgebunden schneller und schonender waren, jedoch sehe ich die Übernahme retrospektiv kritisch, denn unter Tokolyse war die Situation zwar initial stabil, wäre es aber während des Fluges zur Geburt gekommen, hätte es im RTH sicher deletäre Folgen gehabt, denn im Bergesack ist die Patientin kaum zugänglich. Das nächste mal würde/werde ich es kritischer sehen....und ggf. bodengebunden begleiten.

 

3.) Verlegung eines beatmeten ARDS-Patienten (a.e. Pneumonie) ins Zentrum mit der Option zur ECMO-Therapie: Ich habe mich nun innerklinisch monatelang mit Patienten dieser Art intensiv beschäftigt und wir haben viele Anfragen dieser Art aus peripheren Häusern erhalten. Für dieses Jahr ist die Saison auf jeden Fall noch nicht vorbei und die Ressourcen sind somit auch im Zentrum limitiert. Daher muss man im kollegialen Dialog gut diskutieren, welcher Patient ins Zentrum verlegt wird und wann der richtige Zeitpunkt für eine Verlegung ist. Ich habe schlußendlich bei übergeben schwierigen Sedierungsverhältnissen die Analgosedierung vertieft und habe den Patienten einmalig relaxiert, um die vorbestellende kontrollierte Beatmung während des Fluges mit wenig Interventionsmöglichkeiten zu optimieren. Jedoch war eine Beatmung mit 100% Sauerstoff, einem PEEP von 10 sowie nicht lungenprotektiven Beatmungsdrücken notwendig. Der Transport gelang schlußendlich mit etwas Mühe ohne Hypoxie, jedoch bei zunehmender Hyperkapnie. Der Patient wurde keine 24h vorher intubiert und daher ist schwer zu sagen, ob eine frühere Verlegung indiziert, notwendig und besser gewesen wäre. Ich kannte aber bisher mehr die Sichtweise des aufnehmendes Krankenhauses, nun stand ich mit ausgeschöpften konservativen  Massnahmen an der Wand, aber der Transport gelang glücklicherweise ohne weitere Probleme und Herausforderungen.

 

4.) Schlaganfall im Zeitfenster, Übernahme vom bodengebundenen Rettungsdienst zum Transport ins Zentrum: Sicher hat der Leitspruch "Time is brain" seine Berechtigung und im Zeitfenster ist eine zügige Versorgung wichtig. In diesem Fall entschied man sich jedoch für eine "load and go"-Strategie zum Hubschrauber-Landeplatz. Dies führte jedoch, dass leider das Geburtsdatum, der Hausarzt, die Vorerkrankungen/Dauermedikation, eine Kontaktmöglichkeit zu den nächsten Angehörigen  sowie der Therapiewille bei vorangeschrittenem Alter unbekannt und auf die Schnelle nicht eruierter waren. Die präklinisch eingesparte Zeit kostete es daraufhin im Zentrum....

 

5.) Reanimation bei einer bis dahin sehr sportlichen Rentnerin ohne relevante Vorerkrankungen: Ich habe ehrlich gesagt die Betonung der Laien-CPR ja früher für eine Motivationskampagne für Ersthelfer gehalten, aber diese Meinung muss ich eindeutig revidieren, eine gute Laienreanimation macht wirklich den Unterschied. In diesem Fall führten Ersthelfer ca. 10min  eine effiziente Basisreanimation durch, dem Rettungsdienst gelang bei primärem Kammerflimmern dann nach zwei Defibrillationen schließlich der ROSC. Es war von einem kardinalen Ereignis aus zu gehen, weshalb ASS und Heparin verabreicht wurde. Wir übernahmen den luftgebundenen Transport der beatmeten Patientin (mit einem Larynxtubus, aber jedoch mit einfacher und suffizienter Beatmung) ins Zentrum. Wir konnten dank der guten Ersthelfer eine stabile Patientin in der Zielklinik übergeben. Zivilcourage und eine gute Basisausbildung macht in meinen Augen wirklich den Unterschied!

 

6.) VU eingeklemmte Person: Ich kenne unter "D" wie Disability die Hilfestellung "never forget the Glucose". Ich habe aber auch bei ähnlichen Unfällen jedoch ehrlich gesagt schon mehrfach den Rettungsdienst zugunsten eines raschen Transports angewiesen die BZ-Kontrolle zurück zu stellen. In diesem Fall verifizierte das Team bei einem schweren Verkehrsunfall mit eingeklemmten Patienten bereits deutlich vor meinem Eintreffen jedoch die schwere Hypoglykämie (20mg/dl) bei IDDM a.e. Typ 1. Nach Ausgleich des BZ kam es zu einer deutlichen Vigilanzverbesserung. Jedenfalls kam es zu einer klassischen Commotio-Symptomatik mit Amnesie und redundantem Nachfragen zum Geschehnis durch die Commotio.

Es klingt nach einem klassischen Simulationsszenario mit Überraschungseffekt, In diesem Falle lehrte es mir jedoch wieder einmal mehr die zwingende Notwendigkeit einer standardisierte Abarbeitung des Patienten incl. BZ-Messung. 

 

 

Das Gefühl der Machtlosigkeit

Machtlosigkeit klingt komisch, denn ich bin kein machtorientierter Mensch. Hilflosigkeit ist aber auch nicht richtig, denn ich hatte ja das Gefühl zu wissen, was zu tun sei, aber ich konnte mich nicht argumentativ durchsetzen.

 

Zunächst zur Situation an sich: Ich bekomme als Notarzt den Auftrag eine Patientin von einem peripheren Krankenhaus ins Zentrum zu verlegen. Im abgebenden Krankenhaus bekomme ich eine gut achtzigjährige Ordensschwester vorgestellt, die neben einer ganze Latte an schwer wiegenden Vorerkrankungen nun einen abdominellen Aortenverschluss erlitten hat. Beide Beine sind marmoriert und kalt, es lässt sich keine Durchblutung mehr nachweisen. In meinen Augen ist in Zusammenschau mit den Vorerkrankungen incl. einer Schlaganfallsymptomatik seit zwei Tagen die Prognose infaust und die Patientin bereits sterbend. Sie ist maximal schmerzgeplagt und ängstlich. Die Schwester-Oberin ist als Vorsorgebevollmächtigte zusammen mit einer weiteren Ordensschwester anwesend. Die Dienstärztin Innere Medizin hat mit dem Gefäßchirurgen im Zentrum die Übernahme zur notfallmäßigen offen-chirurgischen Versorgung besprochen. Obwohl die Kollegin drängt bitte ich Alle bis auf die Patientin und die beiden sichtlich besorgten Ordensschwestern aus dem Patientenzimmer. Ich sage, dass ich als Transportbegleitung hinzugerufen wurde, mir aber größte Sorgen mache, ob das geplante Procedere mit dem hohen perioperativen Risiko überhaupt im Sinne der Patientin sei. Die beiden betreuenden Ordensschwestern sind schockiert über den hohen Leidensdruck ihrer Mutschwester und möchten alle Massnahmen der Linderung in Anspruch nehmen. Ausführlich erläutere ich das vorgesehene Procedere mit den damit verbundenen hohen Risikos des perioperativen Versterbens. Die Schwestern bringen im Namen ihrer Mitschwester, welche bereits somnolent und somit nicht mehr kontaktierbar ist, den Wunsch der Leidenslinderung zum Ausdruck. Ich erläutere daraufhin die Möglichkeit der Therapiezieländerung hin zu einer palliativen Zielsetzung und durchgehenden geistlichen Betreuung durch die Mitschwestern. Diese zeigen sich erleichtert und sind sich sicher, dass auch die Patientin diesen Wunsch hätte, wenn sie noch selbständig entscheiden könnte. Ich bitte daraufhin die Dienstärztin hinzu und berichte ihr von der Bitte der Anwesenden um eine palliative Versorgung und Sterbebegleitung vor Ort, weiter biete ich meine Hilfe an ein verbindliches aber humanes Procedere für die Pflegekräfte fest zu legen. Für mich völlig überraschend lehnt die Dienstärztin eine palliative Versorgung und Sterbebegleitung ab und besteht auf eine nun endlich rasche Verlegung zur lebensrettenden OP. Die Schwester-Oberin und die begleitende Ordensschwester schießen daraufhin die Tränen in die Augen und sind völlig verunsichert, weil sie nicht wissen, wem und was sie glauben sollen. Ich ordne daraufhin die Transportvorbereitungen an, muss jedoch selbst kurz an die frische Luft, weil mich die Emotionen überkommen. Ich habe den Eindruck, dass ich der Patientin mit dieser Entscheidung maximales Unrecht antue. Leider können die Ordensschwestern den Transport ihrer Mitschwester aus organisatorischen und eigenen gesundheitlichen Gründen nicht begleiten. Ich verspreche ihnen mich nach all meinen Möglichkeiten um ihre Mitschwester medizinisch wie menschlich zu kümmern. Zum Transport erhöhe ich den laufenden Morphin-Perfusor auf ein maximales Mass ohne eine relevante Atemsupression, dennoch krallt sich die Patientin durchweg vor Schmerzen in meine Hand. Ich halte ihr durchgehend die Hand, für das Protokoll ist auch in der Zielklinik noch Zeit. Dort angekommen treffe ich glücklicherweise auf ein extrem liebenswürdiges und verständnisvolles Behandlungsteam incl. des diensthabenden Gefäßchirurgen. Er hält die Patientin ebenfalls für sterbend bzw. inoperabel. Er und das pflegerische Team bieten zu meiner Erleichterung eine menschliche Sterbebegleitung an. Schmerzlich für uns Alle ist jedoch, dass am Ende des Lebens der Patientin ihre nächsten Bezugspersonen nicht anwesend sein kann und auf die Schnelle auch kein geistlicher Beistand zu organisieren ist.

Ich führe mit dem Transportteam umgehend ein Debriefing durch und mache meinem Frust Luft. Erleichtert, bin ich darüber, dass auch meine Teamkollegen die Situation wie ich eingeschätzt haben. Es kamen nämlich in mir erhebliche Zweifel auf, ob ich die Situation falsch schlecht eingeschätzt habe.

In meinem Frust kommt mir eine Beschwerde gegen die abgebende Dienstärztin in den Sinn. Aber macht es das besser? Ihr steht ebenfalls wie mir eine ärztliche Meinung zu und sie genießt Hausrecht. Sie kann natürlich Therapien ablehnen, die sie sich nicht zutraut. Zudem hat sie ja auch nur auf eine prinzipiell kurative Zielsetzung gepocht, wie will ich da argumentieren?

Ein erneutes Gespräch mit der Kollegin war bisher nicht möglich und ich fürchte es wäre auch nicht fruchtbar, denn sie akzeptierte meine Einschätzung schlichtweg nicht und pochte auf das von ihr festgelegte Vorgehen. Sie empfand mein Vorgehen als Einmischung und unpassend.

 

Ich muss gestehen dieser Einsatz beschäftigte mich deutlich länger als so viele offensichtliche spektakuläre sowie tragische Verläufe. Das schlechte Gewissen und Selbstvorwürfe waren da obwohl ich doch alles für eine humane Lösung getan hatte. Aber war es genug? Hätte ich hartnäckiger sein sollen? Bin ich wirklich nicht zu weit gegangen?

Für meine Resilienz war das Debriefing mit meinen Kollegen sowie weitere Gespräche mit den Kollegen, Freunden und meiner Frau extrem wertvoll. Keiner spiegelte mir zurück, dass ich überreagieren würde. Ich wurde ernst genommen und es wurde lebhaft diskutiert - dafür bin ich Allen sehr dankbar.

 

Warum schreibe ich das hier? Weil ich zeigen will, dass einen nicht nur die spektakulären großen Unglücksfälle mit viel Tragik einen aushebeln können, sondern auch die empfundene Unrechtmäßigkeit am Ende des Lebens einer Patientin. Für meine Einstellungen und Werte wollte ich keine Zustimmung und Anerkennung von der abgebenden Kollegin, darauf bin ich nicht angewiesen und zu reflektiert. Mir ging es alleinig um die uns anvertraute leidende Patientin. Ich empfinde es immer als großes Privileg mich um meine Patientin kümmern zu dürfen, aber mir setzt es zu, wenn ich es aus was für Gründen auch immer nicht angemessen tun kann.

 

Ich appelliere an alle nichtärztlichen wie ärztlichen Kollegen: Bitte seid aufrichtige und standhafte Advokaten Eurer Patienten - sie haben es und Euch verdient.

Reminder: Bolusaspiration

Häufig schon habe ich die Facts zur Bolusaspiration unterrichtet, wobei ich es selbst nur 2-3 mal als ernst zu nehmenden Einsatzanlass hatte.

 

Das empfohlene eskalierende Vorgehen ist klar:

Erwachsene - Ersthelfermassnahmen:

1.) Zum Husten auffordern (Selbständiges Husten ist die effektivste Massnahme, daher ist diese Ersthelfermassnahme essentiell).

2.) Schläge zwischen die Schulterblätter (Wie jeder von uns aus eigener Erfahrung weiß nützt es allein kaum etwas, sondern soll nur helfen die letzten Kräfte zum eigenständigen Husten mobilisieren).

3.) Heimlich-Handgriff: Patienten von hinten umgreifen mit den Händen faustförmig in der Magengrube, dann ruckartige Bewegung mit maximaler Kraft in den Thorax hinein um einen künstlichen Hustenstoß zu erzeugen. Cave: Danach ist auf jeden Fall eine Röntgen-Untersuchung des Thorax sowie ein Sono-Abdomen zu fordern, im Zweifelsfall auch eine stationäre Überwachung.

4.) Bei Bewußtseinsverlust Beginn von zunächst einzelnen Thoraxkompressionen, die dann in eine "normale" Reanimation münden.

Die Ersthelfermassnahmen beim Kind unterscheiden sich nur marginal: Unter einem Jahr erfolgen 5 Rückenschläge im Wechsel mit 5 einzelnen Thoraxkompressionen. Über einem Jahr werden 5 Rückschläge im Wechsel mit 5 Oberbauchkompressionen (Heimlich) empfohlen.

 

Erwachsene/Kinder - professionelle Massnahmen:

Bei Erfolglosigkeit der Ersthelfermassnahmen und Bewußtseinsverlust

1.) Orale/pharyngeale Inspektion mit dem Lanryngoskop, Ansaugversuch, ggf. Bergung des Bolus mit der Magill-Zange.

2.)Bei nicht zu beseitigendem Bolus auf Stimmbandebene Koniotomie erwägen, wobei beachtenswert ist, dass das Lig. conicum nur wenige Millimeter unterhalb der Stimmbandebene ist.

3.) Versuch des blinden Vorschiebens mit einem Endotrachealtubus in den vermutlich rechten Hauptbronchus UND ZURÜCKZIEHEN des Tubus in die Trachea, um über den verbleibenden Lungenflügel einseitig zu beatmen. Achtung: Die Atemwege sind ein konisches System, und somit wird das Vorschieben des Bolus nach peripher immer schwieriger. Ebenso ist es möglich, dass der Bolus auf der Carina zum liegen kommt und sich nicht weiter vorschieben lässt. Dann ist weiterhin keine Beatmung möglich mit einem tragischen Verlauf.

 

Vor kurzer Zeit wurde ich nun zu einer Reanimation eines einjährigen Kindes hinzu gerufen: Nur kurz hatte die Mutter das krabbelnde Kind allein gelassen, da hörte sie es Husten und Würgen. Rasch wurde es zyanotisch und wurde bewußtlos. Die Mutter lief mit dem Kind zur Nachbarin im selben Haus, welche den Notruf absetzte und mit einer Basisreanimation begann. Für den ersteintreffenden Rettungsdienst war auffällig, dass weder der Ersthelferin die Mund-zu-Mund/Nase-Beatmung noch dem Team die Maskenbeatmung gelang. Daher und aufgrund der anamnestischen Angaben der Unfallsituation entschlossen sich die Kollegen parallel zur Thoraxkompression eine Laryngoskopie durch zu führen. Dabei war unterhalb der Stimmbänder eine weißliche Struktur zu erkennen, die aber nicht mit der Magill-Zange zu erreichen war. Es gelang jedoch einen Endotrachealtubus tief ein zu führen. Die Arbeit des erstversorgenden Teams war hervorragend professionell und weit über das zu erwartende/wünschende Level hinaus - mein tiefer Respekt dem Team! Schlußendlich war die Reanimation primär erfolgreich, das Kind verstarb jedoch später in der Klinik aufgrund des schweren hypoxischen Hirnschadens.

 

Was ich aus diesem tragischen Fall gelernt habe:

1.) Ich mache der Mutter keine Vorwürfe, denn ich kenne es selbst aus eigener Erfahrung: Man kann spätestens im Krabbelalter nicht permanent im gleichen Raum mit Blick auf das Kind sein.

2.) Man müßte dieser Gefahr (ebenso wie der Ertrinkungsunfall im Sommer) mehr Aufmerksamkeit in der Öffentlichkeit widmen. Es gibt kaum eine Familie, in der es keine Geschichte zu einem mehr oder weniger schweren Vorfall gibt, es ist also keine Rarität sondern glücklicherweise geht es zumeist nur glimpflicher aus. Dieser präventive Aspekt sollte mehr ausgeschöpft werden.

3.) Gerade bei Bolusaspirationen kommt den Ersthelfern eine überragende Rolle zu, denn das Zeitfenster für die Erstmassnahmen ist außerordentlich kurz und ihre Effektivität ist deutlich höher als die professionellen Massnahmen, bei denen "das Kind bereits im Brunnen ist". Bei vielen Notfällen können Laienhelfer nicht viel ausrichten, aber neben der klassischen Reanimation kann man insbesondere bei der Bolusaspiration mit einfachen Massnahmen wirklich Leben retten.

4.) Ich muss bei meinem Unterricht zu diesem Thema meine Meinung ändern: Ich war der Meinung, dass das Vorschieben des Bolus in einen Hauptbronchus eine eher theoretische Möglichkeit mit wenig Erfolgsaussichten ist. Das Team vor Ort hat aber das erfreuliche Gegenteil bewiesen, geistesgegenwärtig ermöglichten sie überhaupt erst eine primär erfolgreiche Reanimation. 

5.) Ein solcher Unglücksfall beschäftigt immer alle Beteiligten anhaltend. Auch in diesem Fall machte die Debriefing-Card eine Nachbesprechung auch über Organisationen hinweg möglich, die ich als sehr hilfreich empfunden habe. So konnte erörtert werden, dass es sich um einen tragischen Unglücksfall handelte, der sich durch den Rettungsdienst nicht mehr positiv beeinflussen ließ. Die Arbeit vor Ort war sicherlich vorbildlich und nicht optimierbar. 

 

Noch eine Anekdote zum Schluss:

Ich hatte mal vor ein paar Jahren einen Patienten in eine Notaufnahme gebracht, nachdem ein Ersthelfer mit der vollen Kraft des Heimlich-Handgriffs ein Steak-Stück hinaus befördert hatte. Dies hatte ich auch bei der Übergabe im Krankenhaus erwähnt, erntete aber nur Unverständnis, weshalb ich den Patienten denn vorstellen würde, wenn es ihm doch nun gut geht. Nach einem Folgeeinsatz ins gleiche Krankenhaus fragte ich nochmal nach dem Glückspilz von der Grillfeier und erfuhr, dass er ohne weitere Untersuchung wieder entlassen wurde. Es stellte sich heraus, dass der Dienstärztin nicht bekannt war, was ein Heimlich-Handgriff ist und welche Folgen er haben kann. Als ich ihr von Leber-, Magen-, Milzverletzungen sowie Rippenfrakturen erzählte wurde sie ganz bleich..... 

Seither hake ich immer spießig nach, ob es Rückfragen oder Unklarheiten zu meiner Übergabe gibt. Ich bitte kompetente Kollegen in der Notaufnahme um Nachsicht, aber ich bin eben ein gebranntes Kind....