Lehren aus meinen Einsätzen

„JEDER Einsatz macht mich besser!“ Mit diesem Satz motiviere ich u.a. nachts um 3 Uhr durch strömenden Regen zu einem Einsatz mit nicht gerade begehrten Einsatzbild im freien Feld zu fahren/fliegen. Aber ich stehe dahinter: JEDER Einsatz macht mich besser und ich kann immer etwas lernen. Kein Einsatz ist wie der Andere und daher gibt es immer neue Erkenntnisse und Erfahrungen. Wichtig ist nur, diese Eindrücke im Nachhinein nochmal zu reflektieren und die entsprechenden Schlüsse draus zu ziehen. Was für Besonderheiten bot dieser Einsatz? Wo waren unsere Stärken, wo die Schwächen? Was will ich weiter entwickeln bzw. das nächste mal besser machen?

Ein paar dieser Eindrücke will ich hier exemplarisch gerne weiter geben und dadurch ermutigen sich selbst die Mühe zu machen die eigenen Erlebnisse standardisiert und selbstkritisch zu analysieren.

Fallbericht Tachymyopathie

Heute möchte ich kurz von einem interessanten Einsatz dieser Tage berichten. Eine RTW-Besatzung fordert mich nach zu einem Patienten mit Brustschmerzen. Ein Hausarzt hatte den RTW zum Transport in eine Klinik angefordert, er hat dem Patienten bereits ein EKG geschrieben (siehe erstes Bild, ob er mit den Kringeln einen Hinterwand-STEMI markieren will weiß ich nicht und würde auch nicht zustimmen bzw. fände es noch befremdlicher keinen NA zum Patienten mit Brustschmerzen hinzu zu rufen) sowie warum auch immer 2 Hub Nitro gegeben. Der Trop-Schnelltest sei negativ gewesen, allerdings weist der Patient keine Einstichstelle wo auch immer auf... Auf der Einweisung steht Schmalkomplextachykardie. Von Anfang an war die Herzfrequenz bei ca. 160/min. Ich weiß, es klingt alles etwas verwirrend, aber so war mein Informationsfluss.

Der Patient berichtet mir von heftigen Brustschmerzen, welche bereits seit dem Morgen bestehen und seither zunehmen würden. Er habe dann gegen 19 Uhr spontan seinen Hausarzt aufgesucht, der gemeint hätte er müsse zum Ausschluss eines Herzinfarkts in die Klinik. Er habe so etwas noch nie gehabt und sei sonst gesund, gehe aber auch nicht gern zum Arzt.

Ich schaue mir das EKG nochmal an und es gehen mir folgende Gedanken durch den Kopf: Auffällig ist die regelmäßige Schmalkomplextachykardie um 160/min. Eine P-Welle kann ich nicht ausmachen und es gibt für mich auch keinen wirklichen Grund für eine Sinustachykardie: Der Patient hat weder Schmerzen noch erscheint er aufgeregt. Für die Erstmanifestation einer Reentry-Tachykardie ist er mir zu alt (ca 60 Jahre) und die Frequenz wäre hierfür recht langsam. Für ein tachykardes Vorhofflimmern sind die Komplexe zu regelmäßig. Der QRS ist schmal, so dass auch eine (slow) VT für mich ausscheidet. 

Da ein Valsalva-Manöver misslingt entscheide ich mich zur Gabe von Adrekar (Adenosin) unter Reanimationsbereitschaft. Auf die rasche Injektion und Einspülen von 6mg Adrekar kommt es nur zu einer sehr kurzen Bradykardie, so dass keine weitere Diagnose gestellt werden kann. Auf 12mg Adrekar hin ist die ventrikuläre Pause deutlich länger, ehe es erneut zur vorherigen Tachykardie kommt. Aber zwischendrin erkennt man schön die Ursache: Während man in Ableitung I noch recht wenig sieht bzw. von einem Vorhofflimmern ausgehen könnte, sieht man in Ableitung II ein astreines Vorhofflattern (siehe hierzu auch den älteren Beitrag zu den sog. Lewis-Leads). Es kann sich somit eigentlich nur um ein Vorhofflattern mit einer regelmäßigen 2:1-Überleitung handeln. 

Zur Soforttherapie werden 5mg Metoprolol und weniger evidenzbasiert 2g Magnesium in 500ml kristalliner Flüssigkeit verabreicht, woraufhin die Herzfrequenz zwischenzeitlich auf ca 100/min sinkt und sich dann keine Ischämiezeichen im EKG zeigen. Zu diesem Zeitpunkt ist der Patient dann auch beinahe beschwerdefrei.

Da aber ein NSTEMI-ACS natürlich nicht ausgeschlossen werden kann, erfolgt ergänzend die Gabe von 250mg ASS, 5000 IE Heparin und prophylaktisch 4mg Ondansetron. Es erfolgt anschließend der Transport in die Klinik zur weiteren Abklärung.

 

Ich habe den Fall nicht weiter verfolgt, aber ich vermute mal, dass es sich nicht um eine primäre Coronarokklusion oder hochgradige Stenose gehandelt hat. Vielmehr waren die Brustschmerzen Ausdruck einer sogenannten Tachymyopathie. Durch die Tachykardie braucht der Herzmuskel viel mehr Sauerstoff als bei einer normalen Herzfrequenz. Zudem erfolgt die Perfusion der Coronarien während der Diastole, die mit steigender Herzfrequenz immer kürzer wird. Zusätzlich kontrahieren sich die Vorhöfe einerseits durch das Flattern eh viel zu schnell (250-350/min) was ineffektiv ist, zum anderen kann auch die ventrikuläre Füllung durch die stundenlange Tachykardie leiden, denn dies ist ja mehr ein passiver Vorgang welcher Zeit braucht. Somit reduziert sich das Herzzeitvolumen uns sekundär der Blutdruck merklich. Die niedrigere diastolische Blutdruck sorgt dann für eine weitere Reduktion der Coronarperfusion - ein unheilvoller Circulus vitiosus beginnt. In der Klinik bleiben solche Fälle spannend, weil es zumeist durch den myokardialen Stress auch zu einer Erhöhung der Herzenzyme kommt. Manche sprechen dann auch von einem Typ 2 - Myokardinfarkt, da keine Coronarokklusion vorliegt sondern es sich lediglich um eine relative Minderdurchblutung und Sauerstoffschuld handelt. Solche Patienten profitieren dann oftmals nicht von einer notfallmäßigen Herzkatheterintervention. Vielmehr gilt es die Ursache der verminderten Coronarperfusion zu erkennen und behandeln, in diesem Fall die Tachykardie. Hier sollte man auch klären, warum es plötzlich und scheinbar erstmalig zum Vorhofflattern gekommen ist. Ansonsten ist eine langfristige Frequenzkontrolle und Antikoagulation oder noch besser die Rhythmuskonversion in einen Sinusrhythmus (medikamentös oder elektrisch) an zu streben.

 

Ok, Ok, der letzte Abschnitt hatte einen gewissen Nerd-Faktor, ich gebe es ja zu, aber ganz so einfach ist Notfallmedizin eben auch nicht. Noch viel mehr als die Pathologie dahinter zu beherrschen ist mir jedoch sie überhaupt zu erkennen, was scheinbar nicht jedermann gelingt. So will ich auch hier nicht lästern oder mahnend den Finger heben, sondern demütig zum lebenslangen Lernen aufrufen. Die Chancen liegen arbeitstäglich quasi vor unseren Füßen, wir müssen sie nur erkennen und ergreifen.

 

Zudem hoffe ich auf Gnade der echten Kardiologen. Ich weiß, die Zusammenhänge und Details sind noch komplexer als von mir vereinfacht dargestellt, aber ich wollte den Nerd-Faktor nicht noch mehr in die Höhe treiben. Keine Frage, solche Patienten gehören zeitnah in Eure Behandlung!

Fallbericht: Präklinische Perikardiozentese

Es kommt nicht darauf an wo, wie, was, warum, wer.... es kommt auf den Ablauf und die Massnahmen an.

 

Es kommt zu einem beobachteten Kollaps einer ca 60jährigen Patientin. Innerhalb von 1 Minute wird durch einen professionellen Ersthelfer mit qualitativ hochwertigen Thoraxkompressionen begonnen und parallel der Notruf abgesetzt. Weitere zwei Minuten später kommen daraufhin zwei Notärzte sowie ein Rettungssanitäter mit dem kompletten Notfallequipment hinzu. Im EKG zeigt sich eine PEA um die 30/min, die Patientin hat Schnappatmung, so dass die Reanimation fortgesetzt wird. Parallel wird ein CPR-Arm installiert, ein periphervenöser Zugang gelegt und bei schwierigem Atemweg (Adipositas, Zungenbiss, Erbrochenes) eine Intubation mittels Videolaryngoskop durchgeführt. Auf die erste Medikamentengabe reagiert die Patientin innerhalb 10 Minuten nach Beginn der Reanimationsmassnahmen erfreulich mit einem Herzfrequenzanstieg und ROSC. Bei Abwehrbewegungen am Tubus wird eine Narkoseinduktion notwendig. Auch ein RTW-Team ist mittlerweile eingetroffen. Zum luftgebundenen Transport in ein Zentrumskrankenhaus wird ein RTH angefordert.

 

Während der parallelen Transportvorbereitungen werden die reversiblen Ursachen nach ERC/AHA abgearbeitet: Eine Hypothermie scheidet aus, eine primäre Hypoxie ist bei plötzlichem Kollaps nicht sehr wahrscheinlich. Äußere Blutungen als Zeichen einer Hypovolämie liegen nicht vor. Hinweise auf eine akute Elektrolytentgleisung gibt es anamnestisch nicht, ebenso wenig auf eine Intoxikation. Beidseits besteht ein spastisches Atemgeräusch, was als Folge einer Aspiration von Erbrochenem gedeutet wird. Somit besteht aber kein dringender Hinweis auf einen Spannungspneumothorax. Das abgeleitete 12-Kanal-EKG zeigt ubiquitäre ST-Senkungen als Zeichen einer Minderperfusion nach Reanimation, aber keinen STEMI. Bei eingestautem Hals und Kopf wird der klinische Verdacht auf eine Lungenembolie geäußert. Daraufhin wird eine Notfallsonographie durchgeführt mit einem überraschenden Ergebnis: Es zeigen sich keine Rechtsherzbelastungszeichen, sondern eher eine beidseits kräftige und eher hyperdyname Pumpfunktion mit „Leerschlagen“ der schmalen Ventrikel. Die Ursache für die schlechte Ventrikelfüllung ist ein großer Perikarderguss mit Perikardtamponade. Zusätzlich zeigt sich ein großer Pleuraerguss links DD Hämatothorax. Mittlerweile ist auch bekannt, dass die Patientin bei Vorhofflimmern antikoaguliert ist. Somit besteht eine potentiell reversible Ursache der Reanimationssituation – eine nicht-traumatische Perikardtamponade.

 

Noch während das Team die Konsequenzen dieses sonographischen Befundes abwägt kommt es nach zwischenzeitlich kardiorespiratorischer Stabilität zur erneuten Reanimationssituation.

Als Ultima Ratio wird eine sogenannte „Turbo-Schleuse“ herbei gebracht und nach einem erneuten kurzzeitigen ROSC sonographisch gesteuert die subxiphoidale Perikardiozentese versucht, doch die Nadel ist bei der adipösen Patientin zu kurz. Es kommt zur erneuten Reanimationspflichtigkeit. Unter der Vorstellung somit etwas Druck vom Perikard zu nehmen und als erster Arbeitsschritt einer etwaigen Clamshell-Thorakotomie wird eine Minithorakotomie links in Bülauposition mit Einlage einer Drainage durchgeführt, um den Hämatothorax zu entlasten. 

Währenddessen trifft der RTH ein und man kann gemeinsam überlegen, ob man eine Clamshell-Thorakotomie wagt oder nicht. Es kommt wiederholt zu kurzen ROSC-Phasen, ehe sich wieder kein Puls tasten lässt und die mechanische Reanimation fortgesetzt wird. Eher zufällig wird im Set der Thoraxdrainage eine lange dünne Nadel entdeckt. Mit dieser lässt sich schlußendlich in einer ROSC-Phase das Perikard sonographisch gesteuert von subxiphoidal punktieren. Glücklicherweise lässt sich auch durch diese dünne Nadel der Seldinger-Draht der Turbo-Schleuse einführen. Über die Schleuse werden in der Folge gut 200ml Blut mittels einer Perfusorspritze abgezogen, ehe sich nichts mehr aspirieren lässt. In der Kontrollsonographie ist der Perikarderguss nur noch minimal nachweisen. Leider zeigt sich ein zunehmender Erguss/Hämatothorax rechts und auch apikal ein aufgehobenes Pleuragleiten. Als kurzfristige Notfallmassnahme bei erneuter Reanimation wird eine Entlastungspunktion in Monaldi-Position durchgeführt, woraufhin sich dort auch schwallartig Blut ergießt. 

Erneut wird diskutiert, ob man bei der antikoagulierten Patientin und ohne verfügbare Blutprodukte eine Clamshell-Thorakotomie durchführt. In der erneuten Sonographie zeigt sich bedauerlicherweise ein mittlerweile dilatiertes Herz ohne Pumpfunktion bei PEA um die 70/min im EKG. Daher erscheint dem gesamten mittlerweile neunköpfigem Team die Situation infaust und die Bemühungen werden eingestellt.

 

Der Todesfall wird zwar als ungeklärte Todesart der Polizei gemeldet, es erfolgt jedoch keine Obduktion und somit Klärung der Ursache.

 

Was habe ich aus diesem Fall gelernt:

-      Ein großes Team hat viele Ressourcen, das Teammanagement wird aber umfangreicher, um die Massnahmen zu koordinieren

-      Die Identifikation einer reversiblen Ursache war in diesem Fall entscheidend, ansonsten hätte man die Reanimation vermutlich deutlich früher frustran abgebrochen

-      Die Notfallsonographie ist ein extrem bedeutsames Tool auch unter der Reanimation. Hierdurch konnte die Perikardtamponade sowie die schlußendlich beidseitigen Hämatothoraces überhaut festgestellt werden. Ebenso konnten wiederholt Hinweise auf die Pumpfunktion des Herzens gewonnen werden. Bei der Anlage der Perikardiozentese macht die Sonographie diese Massnahme deutlich sicherer und effektiver. 

-      Nach dem Motto „wer A sagt und muss auch B sagen“ wurde u.a. auch eine großlumige venöse Schleuse vorgehalten, wenn auch eher als zentralvenöser Zugangsweg bei einer Massenblutung. Grundsätzlich mag dies hypertroph erscheinen, doch ansonsten braucht man wie in diesem Fall mit einer normalen Kanüle die Punktion erst gar nicht probieren. Man kann aber trefflich darüber diskutieren und vielleicht auch streiten, was vorgehalten werden sollte und was nicht. Prinzipiell sollte nur vorgehalten werden, mit was man auch umgehen kann und muss.

-      Die wiederholten Phasen mit einem Spontankreislauf der Patientin und guten CO2- sowie RR- und SpO2-Werten führten überhaupt erst zur prolongierten Reanimation. Die Vorzeichen erschienen auch günstig: Kaum no-flow time zu Beginn und rascher Start des ALS. Beim ersten ROSC kommt es zu Abwehrbewegungen und die Pupillen sind durchgehend mittelweit und leichtreagibel. Weiter Identifikation einer reversiblen Ursache.

-      Die Diskussion im Team über die möglichen Optionen aber auch Limitationen sind essentiell und sorgen für eine verbesserte Handlungssicherheit. So wurde auch gemeinsam im Konsens schlußendlich die Reanimation beendet, nachdem kein Teammitglied mehr eine Interventionsmöglichkeit gegeben hat.

-      Wir haben uns als Team schlußendlich gegen die Clamshell-Thorakotomie entschieden, da wir vermuteten, dass die Exsanguination der Patientin dadurch nicht verhindert werden würde. Blutprodukte standen nicht zur Verfügung und die kurzfristige Zuführung mittels RTH ist in der Region auch nicht etabliert.

-      Viele Massnahmen in einem großen Team führen zu einem großen Debriefing- und Feedbackbedarf, den ich erneut wieder als sehr hilf- und lehrreich empfunden habe. Mein Dank und großer Respekt gild dem gesamten Team für die vertrauensvolle und freundschaftliche Zusammenarbeit auch in diesen schwierigen Momenten. Sicher ist auch in diesem Fall nicht alles reibungslos und perfekt abgelaufen, aber wir sind Menschen und arbeiten als ad-hoc Team. Wenn man wie in diesem Fall die Komfortzone verlässt und gemeinsam Grenzen mutig überschreitet ist eine selbstkritische Nachbetrachtung essentiell – dies ist auch als und für das Team ein sehr wertvoller Moment.

-      Für mich war die konstruktive Diskussion über diesen Fall im Nachhinein mit den geschätzten Kollegen um das Heidelberger MIC (Medical Intervention Car) sehr interessant und hat mich in meinen Bemühungen bestärkt. Ich habe stets großen Respekt, wenn auch die „Hardliner“ und „Stakeholder“ von invasiven Massnahmen demütig, selbstkritisch sowie sehr reflektiert sind. Danke an Erik Popp und Frank Weilbacher für die kollegiale Diskussion auf Augenhöhe.

 

Ich würde mich wie immer über einen regen Austausch und Diskussion freuen, aber bitte sachlich und mit Respekt der Verstorbenen und dem Team gegenüber.

 

Hier übrigens noch ein sehr ähnlicher Fallbericht, der erst kürzlich im Notfall+Rettungsmedizin des Springer-Verlags erschienen ist:

 

https://link.springer.com/article/10.1007/s10049-020-00788-3

Unbegleitete Geburt

Es sei mir hier an dieser Stelle eine persönliche Meinung gestattet, auch wenn es sicher Menschen gibt, die diese Meinung nicht teilen.

Privat waren wir uns als Familie einig, dass die Geburten unserer Kinder in einer Klinik erfolgen soll. Grund dafür waren Erfahrungen und Erlebnisse aus unserem Beruf und somit Sicherheitsbedürfnis. Sicher kann man bei unkomplizierter Schwangerschaft, geeignetem persönlichen Umfeld und einer versierten Schwangerschaft auch eine Hausgeburt durchführen.

In Deutschland ist auch eine unbegleitete Geburt nicht verboten, also eine Geburt außerhalb eines Krankenhauses und ohne Hebamme. Als Notarzt habe ich nun zweimal so etwas erlebt:

 

1.)   Die Eltern haben sich mittels drei Büchern (?!) auf die Geburt vorbereitet in einem komplett abgelegenen Schwarzwaldhaus. Eigentlich wollten sie eine Hausgeburt, aber sie hatten keine Hebamme gefunden, die bei nachgewiesener Beckenendlage die Geburt daheim begleiten wollte, was auch verständlich ist. Somit entwickelte es sich zu einer Protestaktion dem Gesundheitswesen gegenüber. Nach 20 Stunden heftiger Wehen haben wir die Patientin schließlich zur Notsectio in die Klinik gebracht.

2.)   Zwei Stunden nach Einsetzen der Wehen kommt das zweite Kind einer Dame in der Badewanne eines engen Badezimmers im Schwarzwald zur Welt. Bereits das erste Kind kam recht schnell zur Welt, so dass eine zügige zweite Geburt erwartet werden mußte. Anderthalb Stunden nach der Geburt wurde dann ein Notruf abgesetzt, weil die Eltern sich unsicher waren wie nun weiter zu verfahren ist, bis dahin wurde das Kind beispielsweise nicht abgenabelt. Die Eltern machten keine Angaben, ob die Situation im Sinne eines psychischen Ausnahmezustands spontan und für sie überraschend entstanden ist oder ob sie in meinen Augen eher fahrlässig bewußt so die Situation herbeigeführt haben. Zu einigen Aspekten wollten sie gar keine Angaben machen.

 

Mir geht es hier in diesem Beitrag nicht um eine Verurteilung der Betreffenden, sondern ich finde die unterschiedlichen Sichtweisen auf die Problematik sehr interessant:

 

1.)   Juristisch: Wie gesagt ist in Deutschland eine unbegleitete Geburt nicht verboten. Nur wenn hierbei die Tötung des Neugeborenen die Motivation wäre, bestände der Vorwurf der Kindstötung. Ansonsten müßte es bewiesen werden können, dass man bewußt und willentlich das Kind schädigen wollte, was man wohl tatsächlich nicht kann. Interessant erscheint mir die Tatsache, dass Frauen nach der Geburt juristisch nicht ganz schuldfähig sind, also selbst die Rechtsprechung anerkennt, dass Frauen nach der Geburt "neben der Spur" sind. Damit will man die frisch gebackenen Mütter nicht abwerten, sondern schützen. Für Väter gilt dies aber nicht: Wenn wie im zweiten Fall der angetrunkene Papa mit dem erstgeborenen Kind mit dem Auto fahren will, so müßte er die rechtlichen Folgen tragen.

2.)   Medizinethisch: Hier wird es erst recht komplex. Es besteht das medizinische Selbstbestimmungsrecht der werdenden Mutter. Sie kann entscheiden wo und wie die Geburt erfolgen soll. Bei der überwiegenden Mehrheit aller Geburten ist kein Aufenthalt im Krankenhaus zwingend erforderlich, außer es ist eine Pathologie oder ein besonderes Risiko vorbekannt. Wird die Hausgeburt durch eine Hebamme begleitet, ist man sogar dem Prinzip der Fürsorge und Verantwortungsbewußtsein nachgekommen. Auch bei einer unbegleiteten Geburt kann man bei entsprechenden Handlungen auch den werdenden Eltern die Fürsorglichkeit nicht prinzipiell absprechen. Diskussionswürdig ist jedoch die individuelle Bewertung des medizinischen Restrisikos bei Geburtskomplikationen sowie die daraus resultierende Verantwortlichkeit.

3.)   Kinderschutz: Man kann sich in diesen Situationen berechtigterweise die Frage stellen, ob eine Kindswohlgefährdung vorliegt. Für die Mehrheit der Menschen sind die geschilderten Geburten wohl nicht die Art und Weise, wie man einem Neugeborenen den Start ins Leben wünscht. Bei der Meldung ans Jugendamt aufgrund des Verdachts auf eine Kindswohlgefährdung besteht auch nicht die juristische Bewertung im Vordergrund (s.o.), denn ansonsten müßte man auch die Polizei informieren. Vielmehr soll es darum gehen den Eltern nach diesen Ereignissen das volle Repertoire der verfügbaren Hilfen (sog. „Frühe Hilfen“) an zu bieten. Für die Meldung an das Jugendamt besteht bei gewichtigen Anhaltspunkten für eine Kindeswohlgefährdung die Befugnis auch ohne Information der Eltern oder auch gegen deren Willen die Daten weiterzugeben. Die Meldung kann anonym und namentlich erfolgen. Wenn man wie fast alle Präkliniker damit keine Erfahrung hat, ob die Befunde oder die Situation, die man gesehen verdächtig sind und die Anhaltspunkte für eine Meldung ausreichen, kann ich die medizinische Kinderschutz-Hotline für medizinisches Personal empfehlen. Dort kann man sich rund um die Uhr kompetent und freundlich beraten lassen (08001921000). Kinderschutz fängt bereits mit der Geburt an!

4.)   Sicht der Eltern: Mir steht es nicht zu und ich kann auch die Sichtweise der Eltern nicht beurteilen, da mir der rechte Einblick in die Gesamtsituation fehlt. Sicher sind die Eltern führend verantwortlich und haben ein Selbstbestimmungsrecht. Es besteht das Recht, aber eben auch keine Pflicht zur medizinisch begleiteten Geburt. Es ist sicher ein Maximum an Toleranz und Empathie gegenüber den Eltern ein zu fordern.

5.)   Eigene Sichtweise: Diese spielt hier die zugegebenermaßen geringste bis gar keine Rolle, auch wenn sie sich natürlich aufdrängt. Sie darf man aber nicht übermächtig werden lassen, auch wenn man die Situation und Meinungen nicht nachvollziehen kann. Das professionelle Abarbeiten der Situation ist das vorrangige Ziel. Daher habe ich mich auch in beiden Fällen darum maximal bemüht sachlich und freundlich zu bleiben, auch wenn mich solche Situationen ehrlich gesagt zornig und wütend machen. Aber dies muß ich als Profi zurückhalten können. Schlußendlich habe ich ein hohes (und vielleicht für Andere auch überhöhtes) Sicherheitsbedürfnis, dies darf ich nicht einfach bei Anderen einfordern. Trotzdem möchte ich als Privatmensch an alle werdenden Eltern appellieren: Nutzt doch bitte alle vorgehaltenen, verfügbaren und auch bezahlten Möglichkeiten im Rahmen der Geburt aus und gönnt Euch ein Maximum an Sicherheit und Betreuung. Ich habe bei allen drei Geburten  die Anwesenden als sehr hilfreich und beruhigend empfunden – niemals hatte ich das Gefühl der Störung. Das Team der Uniklinik Freiburg war jederzeit professionell, empathisch und diskret im Auftreten und Handeln.

    

      Mit diesen Gedanken zu einem schwierigen Thema möchte ich Euch „allein lassen“ um Raum für die persönliche Reflexion zu geben, wie man zu diesem und anderen schwierigen Themen steht, in denen die eigene Sichtweise diametral vom Gegenüber abweicht. In der Psychologie heißt es korrekterweise, man muss sich erst selbst wirklich und gut kennen, ehe man auf Andere schauen kann. Natürlich würden wir zunächst aus dem Bauch heraus auch behaupten uns selbst gut zu kennen (wer, wenn nicht wir selbst?). Aber ist es hier wirklich so? Ich für mich glaube, dass da noch Luft nach oben ist. Und dies ist völlig normal und OK so, denn zu 100% kann man sich selbst auch gar nicht erfassen, denn dazu sind wir gar nicht fähig. Aber wir können daran arbeiten...

 

Frohe Ostern mit dieser schwierigen Aufgabe!

Fallbericht: Die Sache mit den Differentialdiagnosen

RTW und NEF werden unter dem Stichwort „Bewußtlosigkeit“ in den Morgenstunden zu einem bekannten alkoholkranken gut 60jährigen Herrn gerufen. An der Einsatzstelle werden sie von einer Frau in Empfang genommen, die angibt den Herrn am Boden liegend aufgefunden zu haben, als sie mit Hilfe ihres Wohnungsschlüssel nach ihm schauen wollte. Zunächst habe er sich gar nicht gerührt, nun sei er mittlerweile mit Mühe aufgestanden und würde sich nun auf der Toilette befinden. Der Notfallsanitäter kann berichten, dass er in der letzten Woche bereits zweimal wegen eines Sturzes unter Alkoholeinfluss bei diesem Mann war, er jeweils aber die Behandlung verweigerte hat und auch keine offensichtlichen Verletzungsfolgen aufgewiesen habe.

In der Wohnung angekommen wird der Patient tatsächlich auf der Toilette sitzend angetroffen.

A: Frei

B: Tachypnoe ca 30/min

C: Marmoriertes Hautkolorit und kalte Extremitäten,  Rekap-Zeit deutlich verlängert, Puls ca 130/min

             D: Verlangsamt und desorientiert (GCS14), bewegt alle vier Extremitäten spontan, versteht die Aufregung durch seine            Betreuungsperson nicht. Auf die Frage warum und wie lange er am Boden gelegen ist kann/will er keine Auskunft geben. Pupillen mittelweit und seitengleich.

E: Er gibt an ihm würde „Blut aus dem Arsch“ laufen, nun ist die Toilette jedoch leer. Es fällt jedoch tatsächlich eine verblutete Unterhose auf. Am Fuß fällt eine chronische Wunde auf, die nur unzureichend verbunden ist. Am Kopf sieht man Wundklammern nach einer frontalen Platzwunde.

 

Aufgrund der engen und vermüllten Wohnung entschließt man sich zunächst zum raschen Transport im Tragestuhl in den Rettungswagen. Dort lassen sich zusätzlich folgende Parameter erheben:

-      Puls 136/min, Sinustachykardie im EKG

-      Blutdruck 100/50 mmHg

-      Temperatur 35,4° C tympanal

-      BZ 164mg/dl

-      SpO2 90% bei Raumluft

-      Pupillen mittelweit und seitengleich

 

Es werden 6l/min per Sauerstoffmaske verabreicht sowie ein 16G-Venenzugang zur Infusion von 1000ml einer Vollelektrolytlösung gelegt.

 

Diesmal ist der Patient mit einer Krankenhauseinweisung einverstanden bzw. er hat dieser nichts entgegen zu setzen. Angefahren wird das zuständige Kreisklinikum nach Schockraumanmeldung .... aber mit welcher Diagnose... es ist so Vieles möglich... was ist am wahrscheinlichsten?

 

Er erfüllt den qSOFA-Score für septische Patienten durch seine Hypotonie, die Tachypnoe über 22/min sowie die Vigilanzminderung. Gründe für eine Sepsis gibt es scheinbar genug: Die chronische Wunde am Fuß, eine Pneumonie, eine Urosepsis, eine Meningoencephalitis, Covid19 etc.

Daher wird dem Krankenhaus der Arbeitshypothese Sepsis plus V.a. eine UGI-Blutung mitgeteilt.

 

Der Transport erfolgt mit Sonderrechten und der Patient wird schließlich dem wartenden Schockraumteam übergeben. Hierbei wird auch noch einmal abschließend die Arbeitshypothese genannt, aber auch potentielle Differentialdiagnosen formuliert.

 

Mögliche Differentialdiagnosen ohne Anspruch auf Vollständigkeit bei diesem Patienten:

 

SHT: Der Patient ist in der letzten Zeit mehrfach gestürzt und könnte eine Gerinnungsstörung durch die Alkoholkrankheit mit Leberbeteiligung haben, für die auch der peranale Blutabgang sprechen könnte.

 

Alkohol(entzugs)delir: Der Patient riecht nicht nach Alkohol, in der Wohnung waren auch nur leere Flaschen sichtbar. Der Patient gibt an seit mehreren Tagen nichts mehr getrunken zu haben, weil er nichts daheim habe und es ihm für einen Einkauf zu schlecht ginge.

 

Intoxikation: In der Wohnung waren zwar keine weiteren Noxen offensichtlich, aber potentiell möglich

 

Beginnend hämorrhagischer Schock bei UGI-Blutung: Denkbar bei Tachykardie, Zentralisation, Tachypnoe, Vigilanzminderung und blassem Hautkolorit sowie ggf. Gerinnungsstörung.

 

Tumor: Wesens- und nun auch Vigilanzänderung, das Gesundheitswesen wurde außer unfreiwillig bei den Alkoholeskapaden gemieden.

 

Hepathische Encephalopathie: Jahrelange Alkoholkrankheit mit offensichtlichem Leberschaden im Sinne eines leichten Ikterus.

 

Wernicke-Korsakow-Syndrom: Durch die alkoholbedingte Vitamin B1-Mangelernährung

 

Psychiatrischer Ausnahmezustand: Suchterkrankung, vorbekannte depressive Stimmungslage.

 

Usw....usw... Für alle Differentialdiagnose gibt es Hinweise, andere Punkte sprechen aber auch jeweils dagegen. Oder ist es gar eine Kombination im Sinne von „Läuse und Flöhe“?

 

Haben wir an Alles gedacht?

 

Die Auflösung: Es ließ sich keine UGI-Blutung nachweisen, das Blut stammte eher von einem sacralen infizierten und blutenden Dekubitus. Im Schädel-CT konnte eine Blutung sowie Hirnödem ausgeschlossen werden. Alkohol ließ sich im Blut nicht nachweisen und auch das sonstige Drogenscreening blieb negativ. Es gibt eine Infektkonstellation im Blut, welche jedoch eine ernst zu nehmende Sepsis unwahrscheinlich macht. Die Leberwerte sind schlecht, aber nicht so tragisch wie bei einem Leberausfall, ebenso ist die Gerinnung nur mittelgradig eingeschränkt.

 

ABER: Bereits im Schockraum konnte als den Zustand erklärend in der BGA eine schwere Hyponatriämie mit 111 mmol/l aufgedeckt werden. Nebenbefundlich kam der infizierte Dekubitus und ein Liegetrauma mit erhöhtem CK und Myoglobin hinzu.

 

Eine schwere Hyponatriämie kann den Zustand des Patienten absolut erklären, kann aber erst in der Klinik festgestellt und therapiert werden (durch langsamen Natriumausgleich um eine zentrale pontine Myelinolyse zu vermeiden).

 

Es wurde also bei der präklinischen Versorgung nichts versäumt oder falsch gemacht. Ich stelle den Fall vielmehr hier vor um auf zu zeigen, dass gerade solche mitunter unbeliebte Patienten einen bunten Blumenstrauss an Differentialdiagnosen für uns bereithalten und die Behandlung zu einer wahren Herausforderung werden lassen, die fachlich Alles von uns abverlangt. 

Grundsätzlich bin ich froh, dass es mittlerweile allgemein in den Notaufnahmen akzeptiert ist Patienten auch nur mit ihrem Leitsymptom und der Angabe des eingeschätzten Schweregrades an zu melden. Dies hilft Fixierungsfehler zu vermeiden, in dem ich nicht mehr den Patienten mit einer fertigen Diagnose „verkaufen“ muss, obwohl ich es noch gar nicht nachweisen kann. So kann/muss das aufnehmende Team den Patienten viel offener und strukturierter abarbeiten. Hierzu ist aber wie in diesem Fall ein offener und kollegialer Umgang zwischen Präklinik und Notaufnahme notwendig. So entwickelt sich ein fruchtbarer Dialog zugunsten unserer Patienten. 

Fallbericht: Geriatrischer Sturz Nr.2

Durch den Rettungsdienst wird in unserem Gesundheitszentrum ein über 80jähriger Herr vorgestellt, nachdem er häuslich aufgrund Schwindel (bekannt) aus dem Stand zu Boden gefallen ist. Eine initiale Bewußtlosigkeit bestand nach Angaben des Patienten nicht, er zeigt auch keine weiteren Zeichen eines SHT. Es schmerzt jedoch seither die linke Thoraxseite, Atemnot wird verneint. Die erhobenen Vitalparameter sind unauffällig und der Patient auch gefähig.

Da das Röntgen gerade noch belegt ist, wird zunächst eine Notfallsonographie des Thorax durchgeführt. Hier zeigt sich bei grundsätzlich schlechten Sonographiebedingungen bereits ein aufgehobenes Pleuragleiten, ein relevanter Erguss/Hämatothorax kann hingegen ausgeschlossen werden.

Das durchgeführte Röntgenbild ist dann eindrücklich: Es stellt sich leicht sichtbar eine Rippenserienfraktur links mit deutlicher Dislokation und somit Instabilität der Thoraxwand dar. Ebenso bewahrheitet sich der Pneumothorax sowie ein erhebliches Hautemphysem links.

Da es keine Hinweise auf einen Spannungspneumothorax gibt und der Patient respiratorisch stabil ist, wird auf die Anlage einer Thoraxdrainage zunächst verzichtet und stattdessen der Senior per erneut hinzu gerufenem Rettungsdienst zur stationären Therapie in die Klinik verbracht.

 

Was kann man aus diesem Fall lernen?

 

-      Auch hier zeigt sich erneut, welch kleine Unfallkinetik zu einem schweren und potentiell lebensbedrohlichen Trauma führen kann.

-      Die Besatzung des RTW handelt vollkommen korrekt und empfiehlt dem oligosymptomatischen Patienten nach scheinbarem Bagatelltrauma die Vorstellung beim Arzt zum Ausschluss einer relevanten Traumafolge und führt auch den Transport durch. Auch wenn der Patient keine Umstände machen und eigentlich nicht ins KH will, willigt er ein – zumal ihm eine Vorstellung am örtlichen Gesundheitszentrum mit der Möglichkeit einer konventionellen Röntgendiagnostik und Sonographie angeboten werden kann. Nach Demonstration der Röntgenbilder willigt der verständige Patient auch dann der stationären Aufnahme zu.

-      Also, ein weiteres Beispiel für die notwendige Demut gegenüber geriatrischen Patienten und für ein empathisches Handeln, um den Patienten von einer weiteren Behandlung zu überzeugen.

-      Grundsätzlich wäre dieser Patient mit diesem Thoraxtrauma ein sehr guter Kandidat um nach der Intubation (aus welchem Grund auch immer) und Überdruckbeatmung ein Spannungspneumothorax zu entwickeln. Die Thoraxhaut ist intakt, die Luft kann nicht nach extern entweichen. Bereits bei (Unterdruck-) Spontanatmung bildet sich durch die Lungenverletzung bedingt durch die dislozierten Rippen ein relevanter Pneumothorax und erhebliches Hautemphysem aus.

-      Der präklinische Nachweis eines Pneumothorax bedeutet nicht gleichzeitig auch die zwingende Notwendigkeit der Anlage einer Thoraxdrainage. In diesem Fall konnte unter lückenloser Überwachung und anhaltender kardiorespiratorischer Stabilität abgewartet werden. Für die Anlage der Drainage bräuchte es zudem auch folgende Voraussetzungen: 

o  Notwendiges Equipment vorhanden (ja)

o  Anwenderexpertise vorhanden (ja)

o  Intubationsmöglichkeit bei Verschlechterung vorhanden (ja)

o  Möglichkeit der Blutungskontrolle bei Komplikationen wie einer Blutung aus einer Interkostalarterie durch die Rippenfraktur oder die Anlage der Thoraxdrainage (nein außerhalb der Klinik)

o  Hohe Rate an antikoagulierten Patienten oder allgemeiner Blutungsneigung im geriatrischen Patientengut.