Lehren aus meinen Einsätzen

„JEDER Einsatz macht mich besser!“ Mit diesem Satz motiviere ich u.a. nachts um 3 Uhr durch strömenden Regen zu einem Einsatz mit nicht gerade begehrten Einsatzbild im freien Feld zu fahren/fliegen. Aber ich stehe dahinter: JEDER Einsatz macht mich besser und ich kann immer etwas lernen. Kein Einsatz ist wie der Andere und daher gibt es immer neue Erkenntnisse und Erfahrungen. Wichtig ist nur, diese Eindrücke im Nachhinein nochmal zu reflektieren und die entsprechenden Schlüsse draus zu ziehen. Was für Besonderheiten bot dieser Einsatz? Wo waren unsere Stärken, wo die Schwächen? Was will ich weiter entwickeln bzw. das nächste mal besser machen?

Ein paar dieser Eindrücke will ich hier exemplarisch gerne weiter geben und dadurch ermutigen sich selbst die Mühe zu machen die eigenen Erlebnisse standardisiert und selbstkritisch zu analysieren.

Einsatz abseits der Routine - Flexibilität/Improvisation/Kompromisse sind gefragt

Viele Einsätze stellen für erfahrene Rettungskräfte ja eine Routinetätigkeit dar mit allen Vor- (Erfahrung etc) und Nachteilen (Gefahr der Nachlässigkeit etc) dar. Manchmal kommen aber dann die Einsätze außerhalb der Routine, bei denen ein Nachdenken sowie Anpassen der Abläufe notwendig wird. Ehrlich gesagt schätze ich diese Einsätze, weil sie mich herausfordern und von mir ein flexibles Vorgehen verlangen. 

So war es auch in diesem Fall am Bodensee: Es handelt sich um einen akuten und vital bedrohlichen Notfall an Bord eines Motorboots, welches in einem Yachthafen vertaut ist. Man kommt somit fußläufig mit etwas Geschick auf das Boot, da der Patient absolut nicht gehfähig war, stellte der Abtransport jedoch eine große Herausforderung dar. Zügig forderten wir ein DLRG-Boot mit der Option des Patiententransportes an, weil nur eine seeseitige Rettung über das Heck möglich war. Es waren vorbildliche Ersthelfer vor Ort, aber auch mit deren Hilfe war keine Umpositionierung der Yacht gefahrlos möglich. Eine Rettung über den Bug schied aus, da nicht gewährleistet werden konnte, dass der Patient dabei nicht ins Wasser fällt. Es hätte auch meiner Meinung nach eine zu große Gefahr für die Einsatzkräfte bestanden. Bis zum Eintreffen des Rettungsbootes wurde der Patient medizinisch versorgt und auf einem Spineboard gelagert. Somit konnte dann unmittelbar die Rettung vom Boot und der Transfer an einen gut zugänglichen Steg erfolgen. Von dort aus erfolgte der Transfer per Fahrtrage in den RTW zur weiteren Versorgung (Intubation) und der bodengebundene Transport in den ca. 15min entfernten Schockraum. 

Wieder einmal hatte ich großes Glück mit einem tollen Team von Ersthelfern, DRK RTW, Polizei und der DLRG zusammenarbeiten zu dürfen. Alle waren hoch motiviert den Einsatz bestmöglich zu bewältigen und es gab auch keine relevanten Kommunikationsstörungen, auch wenn sich die Beteiligten bisher nicht kannten.

Für mich bemerkenswert war an diesem Einsatz:

- Klassischer Luftrettungseinsatz in ungewohnter Region mit wenig Kenntnissen zu den lokalen Strukturen (Rettung, Kliniken). Er macht eine ausführliche Absprache notwendig, da man nicht auf gegenseitige Erfahrung zurückgreifen kann. 

- Einsätze am/im Wasser sind für mich keine Routine, daher habe ich (angemessenen) Respekt vor den dortigen potentiellen Gefahren. Ich glaube entsprechende Übungen usw. täten mir gut.

- Die frühzeitige Alarmierung der DLRG war in meinen Augen essentiell, da sich niemand finden ließ, der die Yacht sicher und schnell wenden konnte. In der aktuellen Position war keine Rettung des Patienten von Bord möglich. (Es braucht keine eingeklemmten Personen nach Verkehrsunfall  für eine aufwendige technische Rettung). Gerade ehrenamtliche Einsatzkräfte müssen frühzeitig alarmiert werden, auch auf die Gefahr hin, dass der Einsatz schlußendlich nicht notwendig wird. Aber grundsätzlich galt auch hier mal wieder: Das Ehrenamt rockt das Rettungswesen! Vielen Dank!

- Der Patient war aufgrund der beengten Verhältnisse nicht optimal zugänglich, so dass eine Anpassung der medizinischen Massnahmen notwendig wurde: Die Intubation an Bord erschien mir zu riskant, insbesondere auch dann der Transfer des beatmeten Patienten an Land. Sicher ist dies aber eine diskussionswürdige Einzelfallentscheidung gewesen. Schlußendlich erfolgte die Atemwegssicherung im RTW unter deutlich besseren Verhältnissen problemlos, allerdings auch ca 1h nach der Alarmierung.

 

Noch ein paar theoretische Bemerkungen zu den Begriffen aus der Überschrift zum Schluss:

Routine: Routinierte Handlungen machen unser Leben extrem einfacher und schneller. Wir dürfen auf unsere Expertise vertrauen und so sicher/ruhig bleiben. Allerdings besteht auch die Gefahr, dass die aktuelle Situation doch nicht wirklich der Routinesituation entspricht und man so unangemessen handelt. Ebenso besteht die Gefahr der Achtlosigkeit und Unterschätzung. Daher sollte man in meinen Augen die eigene Routine mit Demut betrachten.

 

Flexibilität: Ein Modewort. Jeder will/soll/muss flexibel sein, in allen Lebensbereichen. Dennoch ist der Begriff weiterhin positiv besetzt und meint eigentlich nicht mehr sich der aktuellen Situation an zu passen und aus mehreren Handlungsoptionen ergebnisorientiert aus zu wählen. 

 

Improvisation: Dieser Begriff ist nicht immer positiv besetzt und meint umgangssprachlich häufig so etwas wie "hingemurkst" oder "durchgewurschtelt". Streng genommen kommt es aber der Flexibilität sehr nahe nur mit der zusätzlichen Fähigkeit auch neue bisher nicht angewandte Handlungsoptionen zu entwickeln und diese auch an zu wenden. Daher ist ein Improvisationstalent wichtig und notwendig, so lange man dennoch sofern möglich bei etablierten Handlungssträngen bleibt und die Improvisation somit neuen bisher unbekannten Situationen vorbehalten bleibt.

 

Kompromisse: Davon lebt das ganze Leben, beruflich wie privat. Ohne die Fähigkeit dazu wäre kein soziales Leben möglich. Das ist völlig normal und ermöglicht erst unseren Alltag. Fast alle Entscheidungen sind Kompromisse der Beteiligten. Eine grundsätzliche Bereitschaft dazu und gute kommunikative Fertigkeiten erzeugen die notwendige soziale Kompetenz.

Brustschmerz ist nicht gleich Brustschmerz

Brustschmerz ist und bleibt ein Leitsymptom und ist noch keine Diagnose. Eigentlich ist dies eine notfallmedizinische Selbstverständlichkeit, dass es nicht mit einem ACS gleichgesetzt werden kann, allerdings wird es bei vielen Leitstellen so gehandhabt. Dies ist auch nicht weiter tragisch, so lange die Kollegen vor Ort nicht gleich auf diese absolutistische Schiene aufspringen.

 

Fall 1: Einsatzmeldung  ACS kurz vor 8 Uhr am Morgen als bodengebundener NA auf dem Lande in ein kleines Schwarzwalddorf. Der ca. 70 jährige Patient wird knapp innerhalb der 15-Minuten-Hilfsfrist erreicht. Er gibt an seit der Nacht etwas Schmerzen auf der Brust zu haben, die ihn nun so gestört haben, dass er sich ärztlich vorstellen möchte. Da er vor Ort als eine Art Feriengast keinen Hausarzt hat und eine ihm bekannte Ärztin am Ort nicht erreichbar ist, wendet er sich eher zufällig an die Rettungsleitstelle. Ich staune schon, als ich das unten abgebildete EKG gereicht bekomme. Außer einer arteriellen Hypertonie ist die Anamnese incl. CVRF leer. Nach der Festlegung der STEMI-Arbeitsdiagnose bei ST-Elevation in den zueinander gehörenden Ableitungen II, III, aVF fragt das RTW-Team, ob man einen RTH für den Transport ins nächste Krankenhaus mit Herzkatheterlabor anfordern soll. Der nächste RTH mit ca.  6min Flugzeit zum Einsatzort und zur Klinik ist nicht verfügbar, die nächstgelegenen RTH sind nicht unter 15 min vor Ort. Ich entscheide mich daher lieber für eine zügige Erstversorgung und bodengebundenen Transport. Der Zeitvorteil durch den raschen Transport ist schnell durch die Wartezeit und die Übergabe/Umlagerung aufgebraucht. Sollte es zur schwerwiegendsten Komplikation, dem Eintritt einer Reanimationspflichtigkeit kommen, hat man im RTW sogar bessere Karten durch die einfachere Einleitung effektiver Reanimationsmassnahmen. Das ich dies als begeisterter HEMS-Notarzt mal sage :-), aber eben alles zu seiner Zeit und mit den entsprechenden Vor- und Nachteilen, es wird wohl immer eine Einzelfallentscheidung bleiben....Die Anmeldung erfolgt sehr kollegial und freundschaftlich an meiner alten Wirkungsstätte am Universitätsklinikum Freiburg. Mir wird umgehend eine Direktübernahme im Herzkatheterlabor angeboten. Die Vor-Ort-Zeit beträgt durch den Transport zum RTW 30min, die Fahrzeit für die kurvigen 30km in die Klinik ebenfalls 30min. Schlußendlich ist knapp 2 Stunden nach dem Notruf die verschlossene RCA wieder eröffnet.  Ich danke den Kollegen der internistischen Intensivmedizin (MIT) und dem Herzkatheter-Team für die vertraute und hervorragende Zusammenarbeit, das Wiedersehen war mir eine Freude und Ehre!

So kommt auch mal der Landnotarzt in die Stadt, man beachte die unterschiedliche Fahrzeugwahl auf dem Bild :-)

 

Fall 2: Nächtlicher Einsatz erneut als Landnotarzt und der Einsatzmeldung ACS in eine Fabrik. Bei meinem Eintreffen wird gerade ein Nachtschicht-Arbeiter in den RTW verbracht. Schon aus der Ferne ist die Pfötchenstellung zu erkennen. Bei der Anamneseerhebung gibt er einen stärksten "Herzschmerz" mit einer VAS 10 von 10 an. Ein 12-Kanal-EKG ist bei Muskelartefakten zunächst unmöglich, erst nach Rückatmung über eine entsprechende Maske und Tavor buccal beruhigt sich der Patient so weit, dass ein EKG möglich wird, in dem sich keine Ischämiezeichen zeigen. Die Anamnese ist außer einem Nikotinabusus und Adipositas leer, der  ca 30 jähriger Arbeiter gibt Stress auf der Arbeit an, da Stellenstreichungen angedroht wurden. Nach der Hyperventilationstetanie gibt er auch ohne Analgesie keinerlei Schmerzen mehr an. Er wird vom RTW ohne NA-Begleitung (zur Gebietsabdeckung im ländlichen Raum) mit der Arbeitsdiagnose Hyperventilation und unklarer Thoraxschmerz  in die nächste Kreisklinik gebracht, wo laborchemisch dann endgültig ein ACS ausgeschlossen wird.

 

Also, beispielhaft zweimal Einsatzmeldung ACS (einer der häufigsten NA-Einsatzanlässe in Deutschland) aber mit fast schon diametralen Patienten: Der Eine gibt wenig Schmerzen an und hat einen STEMI, der Andere gibt maximale Schmerzen an, leidet aber vielmehr unter einer Hyperventilationstetanie. Man kann also nicht vom Schmerz auf die Genese oder die Bedrohlichkeit schließen. Abgeklärt (wie auch immer) gehört aber jeder Patient mit Thoraxschmerz.

Hierbei ist auch in den verschiedenen Szenarien die mitunter erheblichen Unterschiede bei der Vortestwahrscheinlichkeit für ein ACS:

1.) Notarzteinsatz mit der Einsatzmeldung ACS.

2.) Patient, der sich mit Brustschmerz in der Hausarztpraxis vorstellt.

3.) Patient, der fußläufig mit Brustschmerz in die Notaufnahme kommt.

4.) Patient, welcher mit NSTEMI-ACS über den Rettungsdienst in die Notaufnahme kommt.

...

Natürlich darf man hierdurch nicht in eine "Vorurteils-Falle" tappen, aber dieses Gedankenspiel erscheint mir schon recht sinnvoll und hilfreich. Für mich ist es besonders aktuell, da ich nun ja insbesondere mit den Szenarien 1 und 2 konfrontiert bin im Gegensatz zu meiner vorherigen innerklinischen Tätigkeit mit den Szenarien 3 und 4.

Reminder Geburt im Rettungsdienst

Der Frühling kommt nun endlich, die Natur erwacht, im Tierreich kommt die Zeit des Nachwuchses, was auch teilweise in die österlichen Bräuche übernommen wurde. Daher überall Eier, schlüpfende Küken, strahlende Kinderaugen etc...

 

Von ungefähr kommt dieser Beitrag aber natürlich nicht und so könnte ich auch schreiben "aus aktuellem Anlass"...

Dieser Tage war es im bodengebundenen NA-Dienst mal wieder soweit: Gerade eingeschlummelt da weckt auch schon wieder der Piepser. Im NEF dann der Hinweis von der Leitstelle, dass es sich wohl um eine drohende Geburt handelt. Wir scherzen: "Na, ob es sich wohl wieder um eine Erstgebärende mit Eröffnungswehen handelt? Oder weißt Du noch, als wir mit dem NEF ins örtliche Krankenhaus ohne Geburtsabteilung gesaust sind, weil eine Dame mit heftigen Wehen in die Notaufnahme kam und die Dienstärzte aus Innere, Chirurgie und Anästhesie völlig überfordert waren?..."

Nach ca vier Minuten erreichen wir den Einsatzort und werden zur werdenden Mutter, ich mag nicht Patientin sagen, in ein Mehrfamilienhaus geführt. Im Schlafzimmer angekommen ist direkt ersichtlich, dass das Köpfchen bereits geboren ist. Innerhalb von zwei Minuten ist dann das lebensfrische Mädchen auf der Welt. Wir müssen kaum etwas tun: Wärmeerhalt, Abnabeln, Kontakt mit der betreuenden Hebamme herstellen und schließlich auf deren Wunsch der Transport in den nächstgelegenen Kreißsaal, wo es dann auch erst zur Nachgeburt kommt. Kind und Mutter sind wohlauf, so dass erst deutlich verzögert der Mutter ein PVZ gelegt und sie monitorisiert wird. Der Uterus kontrahiert gut, es kommt zu keiner übermäßigen Blutung. Noch vor Transportantritt lassen wir der Familie kurz Zeit für sich, schließlich will auch die große Schwester das Baby begrüßen.

Es war somit ein sehr schöner und ruhiger Einsatz ohne notfallmedizinischen Anspruch, worüber ich sehr froh und dankbar bin. Aber ich möchte diesen erfreulichen Einsatz dennoch zum Anlass nehmen, mir noch einmal die wichtigsten Facts in Erinnerung zu rufen. Teilen möchte ich diese Wiederholung auch, weil ich weiß, dass dieses Einsatzstichwort bei Vielen den Angstschweiß auf die Stirn treibt. Für die Experten unter den Lesern/Leserinnen: Ich erhebe natürlich keinen Anspruch auf Vollständigkeit und bin mir bewußt, dass ich es vereinfachend darstelle.

 

Zunächst einmal ist es schon fast witzig, wenn es nicht so verwirrend wäre, dass fast in allen Notfallmedizinbüchern nicht exakt das gleiche zur Geburt im Rettungsdienst drin steht, außer man hat offensichtlich voneinander abgeschrieben :-) Da scheinen doch einige Autoren wenig Erfahrung zu haben oder sie sind recht erfahrungsgeleitet sowie anekdotisch begabt. Das macht es einem Unerfahrenen aber nicht leicht sich zu belesen bzw. sich einen Ablauf mit seinen Red Flags und Stolpersteinen ein zu prägen.

 

Grundsätzlich kann man aber sagen:

1.) Die Geburt ist ein natürlicher Vorgang. Geburten im Rettungsdienst zeichnen sich dadurch aus, dass sie schnell ablaufen (sonst würde ja die Gebärende vorher die Klinik erreichen) und daher überdurchschnittlich einfach und unkompliziert verlaufen, was uns Notfallmediziner beruhigen sollte. Weniger ist in diesem Fall daher oft mehr. Zudem ist es wieder ein klassischer Moment, bei dem nicht der höchste "Rang" vor Ort die Entbindung betreuen sollte, sondern Der-/Diejenige mit der meisten Erfahrung, woher auch immer. 

2.) Im Mutterpass stehen alle notwendigen Informationen, so dass man sich auf die aktuelle Anamnese konzentrieren kann. Insbesondere steht hier die aktuelle Schwangerschaftswoche, der errechnete Geburtstermin und die zuletzt festgestellte Kindslage. Sollte der Mutterpass nicht vorliegen, kann man vielleicht den betreuenden Gynäkologen bzw. die Hebamme oder die avisierte und ggf. vorinformierte Klinik kontaktieren.

3.) So lange alles normal verläuft ist notfallmedizinischer Aktionismus nicht gefragt.

4.) Die Geburt kann nicht in der Klinik stattfinden, sobald die Austreibungsphase begonnen hat bzw. das Köpfchen sichtbar ist.

5.) Bei der unkomplizierten Geburt sind der Wärmeerhalt, das Abnabeln sowie die Kontrolle der Uteruskontraktion und Blutung nach Geburt die einzigen Massnahmen.

6.) Die Nachgeburt muss nicht abgewartet werden, sondern kann auch in der Klinik erfolgen.

7.) Lebensfrische Kinder müssen weder stimuliert noch abgesaugt werden. Auch ein Gefäßzugang ist nur bei anhaltender und schwerer postpartaler Beeinträchtigung notwendig, daher sollte man sich die Gedanken zu PVZ, i.o.-Zugang und Nabelvenenkatheter zunächst ersparen.

8.) Abgenabelt wird ca. 20cm ab Kind nach Anbringen zweier Nabelklemmen. Dafür hat man nach einer normalen Geburt auch ein paar Minuten Zeit. Sollte am Kind interveniert werden müssen, ist sofort ab zu nabeln.

9.) Dokumentation von Zeit und Ort sind essentiell, der Name des Kindes nicht. 

10.) Sollte das Kind behandlungsbedürftig sein, ist frühzeitig weitere Hilfe an zu fordern (idealerweise ein Baby-NAW mit Inkubator, ansonsten mindestens ein weiterer RTW (+NEF).

11.) Medikamentengaben sind bei normaler Geburt nicht notwendig. Kenntnisse zu den Medikamenten der Tokolyse bzw. für die Uteruskontraktion sind jedoch obligat für Notärzte.

12.) Jeder von uns durfte das APGAR-Schema auswendig lernen und sollte dreimal (1,5,10 Minuten nach Geburt) dokumentiert werden. Als Entscheidungskriterien für Massnahmen des NLS ist es jedoch nicht geeignet, hier zählt nur die suffiziente Atmung und der Puls nach Freimachen der Atemwege und Beatmung. 

 

Damit der Beitrag nicht zu lange wird, verschiebe ich die Hinweise zu den Medikamenten Partusisten sowie Oxytocin, den Geburtskomplikationen sowie der Neugeborenenversorgung/-reanimation incl. Nabelvenenkatheter etc. auf einen späteren Zeitpunkt.

 

Vielmehr möchte ich noch auf zwei klasse Filme von den geschätzten FOAMED-Freunden von Nerdfallmedizin hinweisen. Durch sie ist man nach ca 25min lässiger Fortbildung mit deutlich mehr Hinweisen als in meinen o.g. Ausführungen sehr gut für eine normale Geburt gerüstet:

https://www.youtube.com/watch?v=gMyV-e2SVWo

https://www.youtube.com/watch?v=QvjhAdRf6nA

www.nerdfallmedizin.de

 

Hier noch zwei weitere leicht verständliche Informationsquellen, auch zu den etwaigen Komplikationen:

 

https://www.allgemeinarzt-online.de/archiv/a/wann-muessen-sie-handeln-1588876

Ja, auch die Allgemeinmediziner müssen dazu Bescheid wissen, gerade im ländlichen Raum...

 

Oder hier das Fortbildungsprotokoll der Sektion Notfallmedizin  / Uni Heidelberg:

https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/Anaesthesie/klinik/notfallmedizin/pdf/Proto_GebNA_Dienst06_09_2006.pdf

Reminder Wirbelsäulentrauma

Es wird wieder einmal Zeit sich die Facts zu einem Notfallbild in Erinnerung zu rufen.

Der aktuelle Anlass: RTH-Einsatz nach Fahrradsturz. Der knapp sechzigjährige behelmte Mountainbiker fuhr mit vermutlich hoher Geschwindigkeit eine geteerte Straße hinab. Im Bereich einer kleinen Brücke über einen Bach kam er aus zunächst unbekannten Gründen von der Strasse ab und wurde schließlich von einem Freund in einem Bach liegend ca 3m unterhalb der Strasse aufgefunden. Das ersteintreffende Rettungsteam erkannte nach der Rettung aus dem Gewässer sofort die neurologischen Auffälligkeiten und alarmierte den RTH bei V.a. Wirbelsäulentrauma nach.

Ich treffe den Patienten schließlich perfekt versorgt im RTW an:

A - frei

B - keine Dyspnoe, keine Zyanose, vesikuläres Atemgeräusch beidseits, SpO2 91% bei kalten Fingern

C - Grenzwertig bradykard ca 50/min, hypoton mit 80mmHg syst., Sinusrhythmus, verlängerte Rekapillarisation vermutlich aufgrund der Hypothermie

D - GCS 15, kein Anhalt für schweres SHT, kompletter sensomotorischer Ausfall unterhalb des Rippenbogens.

E - Temperatur tympanal 33°, durchnässte Kleidung, kleine Schürfwunde Nasenrücken, Schmerzen im unteren Nacken, Schultern und Ellenbogen beidseits ohne offensichtliche Verletzungen. Ansonsten Bodycheck abgesehen vom neurologischen Ausfall unauffällig.

SAMPLE: Vorerkrankungen, Dauermedikation und Allergien liegen nicht vor.

Präklinische Massnahmen durch den RTW: Immobilisation mit HWS-Krause und Vakuummatratze, Wärmepacks, Monitoring, zwei großlumige periphere Zugänge mit zusammen 1000ml Ringer-Laktat, Sauerstoffgabe und 10mg Ephedrin bei Hypotonie. Vermutlich aufgrund der Hypotonie klagt der Patient über Übelkeit, welche nach 4mg Ondansetron und 1 A Vomex deutlich besser wird. 

 

Es erfolgt durch uns der schonende aber zügige Lufttransport in das nächstgelegene Traumazentrum eines Maximalversorgers. Dort bestätigt sich leider im CT die schwere Wirbelsäulenverletzung über mehrere Etagen des cervikothorakalen Übergangs mit Zerberstung mehrerer Wirbelkörper und kompletten Versatz des Wirbelsäulenverlaufs mit entsprechender Kompression/Schädigung des Rückenmarks. Geknickt ob der schweren Verletzung und der schlechten Prognose treten wir wieder den Rückflug an.

 

In meinen Augen war die Arbeit des erstversorgenden Teams vorbildlich und es gibt nichts im Sinne eines Debriefings auf zu arbeiten. Vielmehr will ich mir nochmal die Facts zum Wirbelsäulentrauma in Erinnerung bringen und mit Euch gerne teilen. Ich erhebe sicher nicht den Anspruch der Vollständigkeit und auch nicht des Expertenniveaus. Ich kann es mir jedoch dahingehend einfach machen, dass ich 2014 einen Artikel für retten! hierzu schreiben durfte (Thieme: retten! 4/14 Risiko Querschnittslähmung – Was tun bei Wirbelsäulenverletzungen? (Ahne Th, Ahne S)), andererseits ist es erschreckend, wieviel bei mir in den fünf Jahren davon schon wieder verdämmert ist. Naja, das Alter.....

 

Also, hier nochmal entlehnt aus dem genannten Artikel die Fakten:

Die Inzidenz von Wirbelsäulenverletzungen in D beträgt ca. 70/100000 Einwohner im Jahr. Bei 80% der Fälle liegen lediglich knöcherne Verletzungen ohne neurologische Folgen vor. Unter den schweren Wirbelsäulentraumen liegt die Rate an Querschnittslähmungen bei 20%, was in etwa 1300-1500 neue Querschnittsfälle in der BRD pro Jahr bedeutet (40% Tetraplegie, 60% Paraplegie s.u.). Der Männeranteil der Querschnittsgelähmten liegt bei knapp 70%. Auf die Altersgruppe 16-30 Jahre entfallen 55% der Behandlungsfälle.  Bei älteren Patienten handelt es sich häufig um osteoporotische oder pathologische Sinterungsfrakturen ohne adäquates Trauma.  Je nach Erhebung teilen sich die Schädigungsbereiche wie folgt auf: 29-55% cervikal, 15-24% thorakal, 15-37% lumbal und  10% sakral.  Am Häufigsten ist der thorakolumbale Übergang betroffen. In 50% der Fälle sind Verkehrsunfälle die Ursache (incl. Motorradunfälle), bei 25% handelt es sich um Sportunfälle, wohingegen Gewaltdelikte hierzulande eine Rarität sind.

 

Traumatologische Grundlagen

Die Stabilität der Wirbelsäule ist bedingt durch ein Zusammenspiel von Druck- und Zugbelastung. Ventral besteht überwiegend eine Druck-, dorsal eine Zugbelastung. Dadurch entstehen dann auch charakteristische Verletzungen der Wirbelsäule. Eine axiale Belastung führt zu einer Kompressionsverletzung  (Typ A  in der Klassifikation nach Magerl). Distraktionsverletzungen ( Typ B nach Magerl) entstehen durch Hyperflexion bzw. Extension, wobei die Hyperflexion eine  Zerreißung dorsaler Strukturen und eine Kompression der ventralen Kompartimente bedingt. Bei den Typ C-Verletzungen handelt es sich um Torsionsverletzung im Sinne einer Kombination aus Kompression und  Distraktion.

Besonders gefährdet sind die Übergangsbereiche zwischen den einzelnen Wirbelsäulenbereichen (atlantoocciptial, cervikothorakal, thorakolumbal) bedingt durch die dortige besondere mechanische  Beanspruchung durch den physiologischen Wechsel von Lordose und Kyphose.

Insbesondere bei Verletzung der stabilen Strukturen der unteren Extremität und des Beckens ist an das parallele Vorliegen einer Wirbelsäulenverletzung mit hoher Wahrscheinlichkeit zu rechnen.

Sonderfälle bei HWS-Verletzungen: Bei Kompression können die sog. Massae laterales des ersten Halswirbels (Atlas) auseinander gedrängt werden. Frakturiert dabei der  vordere und der  hintere Wirbelbogen, so spricht man von einer instabilen und operationsbedürftigen Jefferson-Fraktur (dritthäufigste Fraktur der oberen HWS). Eine Densfraktur des zweiten Halswirbels (Axis) ist die häufigste Fraktur der oberen HWS. Als Hangman´s fracture bezeichnet man hingegen die  Trennung des ventralen vom dorsalen  Anteil des Axis.

Generell muss gedanklich eine Unterscheidung zwischen medullären (das Rückenmark an sich ist betroffen) von radikulären (umschriebener Ausfall einzelner austretender Nerven) Schäden erfolgen, da sich dadurch natürlich eine unterschiedliche Therapiebedürftigkeit ergibt. Für das Gefährdungspotential des Rückenmarks ist besonders die Frakturbeteiligung der Wirbelkörperhinterkante entscheidend, da diese ja direkt dem Rückenmark anliegt und abgesprengte Fragmente so schnell zu einer medullären Kompression führen können. Frakturen des Wirbelbogens führen häufig auch zu isoliert radikulären Symptomen.

Im Lumbalbereich kann es zu einem Conus-Cauda-Syndrom kommen: Bei Schädigung des Conus medullaris entsteht ein Conus-Syndrom mit einer Reithosenanästhesie beidseits mit Sensibilitätsausfall perianal sowie Oberschenkelinnenseiten kombiniert mit Miktions- und Defäkationsstörungen. Beim  weiter distal gelegenen Cauda-Syndrom lassen sich den neurologischen Ausfällen einzelne Nervenwurzeln zuordnen.

Beim Brown-Sequard-Syndrom kommt es zu einer einseitigen Rückenmarksschädigung mit einer Parese der verletzten Seite plus Ausfall des Temperatur- und Schmerzempfindens der kontralateralen Seite (dissoziierte Sensibilitätsstörung).

Im Rahmen der Querschnittssymptomatik wird zwischen einer kompletten Querschnittslähmung (…plegie) mit Totalausfall der distalen nervalen Funktion und einer inkompletten Querschnittslähmung  (…parese) mit Restfunktionen unterschieden. Nach der Höhe der Affektion bzw. Beteiligung der oberen Extremität kann man zwischen Tetraplegie/-parese (C0-T1) und Paraplegie/-parese (T2-S5) unterscheiden.

Merke: komplette Querschnittslähmung -> Plegie, inkomplette Querschnittslähmung -> Parese. C0-T1 mit Beteiligung der oberen Extremität (Tetra…), ansonsten auf untere Extemität beschränkt (Para…)

Bei der kompletten Querschnittslähmung kommt es zu einer  schlaffen, motorischen, sensiblen und vegetativen Plegie ab Verletzungshöhe mit konsekutiver Blutvolumenverschiebung. Die klinische Symptomatik des Spinalen Schocks besteht aus Hypotension, Bradykardie und Hypothermie durch eine maximale Vasoparalyse aufgrund des Ausfalls des sympathischen Grenzstrangs (Segmente T1-L2). Das Herz ist zwar prinzipiell in seiner Funktion autonom, jedoch wird es über das vegetative Nervensystem moduliert – daher geht die Herzfrequenz bei Ausfall des sympathischen Grenzstrangs auf seine „Grundfrequenz“ zurück. Diese Symptomatik kann Tage bis Wochen andauern. Dennoch ist der spinale Schock immer Ausschlussdiagnose zu den anderen Schockformen. So muss stets zunächst nach Hinweisen auf die anderen Schockformen gesucht und etwaige Therapiemassnahmen ergriffen werden, ehe man sich mit der Diagnose spinaler Schock zufrieden gibt.

CAVE: Bei Übergewicht des parasympathischen Nervensystems (Vagotonie) durch Ausfall der sympathischen Innervation ist bei Vagusreiz (bsp. Absaugen) mit einer extremen Bradykardie bis hin zur Asystolie zu rechnen, weshalb Atropin bereit zu halten ist.

Im Rahmen einer Querschnittslähmung kann es auch abhängig von der Läsionshöhe zu unterschiedlichen Affektionen der Atemfunktion kommen: Lähmungen unterhalb L1 haben keine Folgen für die Atemfunktion, zwischen T5-T12 kommt es zu einer Beeinträchtigung der abdominellen Muskulatur und Interkostalmuskulatur mit Herabsetzung des Hustenstoßes und der forcierten Exspiration. Zwischen T1 und T5 nimmt dieser Effekt zu, so dass nicht selten in der Folge ein regelmäßiges Absaugen des Patienten notwendig wird. Bei Läsionen zwischen C4 und C8 kann die Exspiration nur noch gänzlich passiv erfolgen. Bei Läsion des C4 und höher kommt es zum Ausfall der Zwerchfellatmung, was den Patienten vollkommen abhängig von seiner Atemhilfsmuskulatur macht. Dies ist dafür verantwortlich, dass Patienten mit einer Schädigung bis C2 meist abhängig von einer mechanischen Ventilation bleiben.

 

Diagnostik

Bevor man mit der klinischen Untersuchung am Patienten sollte man sich kurz den Zusammenhang zwischen der Unfallkinetik und den potentiellen Verletzungen klar machen, so ist beispielsweise bei Hinweisen auf eine Torsion/Rotation immer von einer instabiler Wirbelsäulenverletzung auszugehen.

Eine detaillierte Diagnostik ist präklinisch nicht nötig, da sie in dieser Versorgungsphase keine therapeutische Konsequenz hat. Mit der Arbeitshypothese Wirbelsäulenverletzung aufgrund der Patientenangaben oder klinischer Befunde steht das Behandlungsziel  mit Verhinderung von Sekundärschäden und Transport in ein geeignetes Krankenhaus fest und muss dazu nicht exakt differenziert werden.

Im Rahmen der ABCDE-Notfalldiagnostik erfolgt unter Disability und Environment eine orientierende neurologische Untersuchung. Hinweise auf neurologische Auffälligkeiten sind ein schlaffer Muskeltonus, ein sensorisches Defizit bis hin zu einer fehlenden Schmerzabwehr sowie eine ausschließliche Bauchatmung. Bei einer Querschnittssymptomatik kommt es zunächst zu einem Erlöschen der Reflexe, ehe sie nach Tagen in gesteigerter Form zurückkehren.

Nach einem sogenannten log roll (en bloc – also ohne Rotation in der Körperachse) erfolgt eine Inspektion des gesamten Rückens und das manuelle Abtasten der Wirbelsäule. Dabei ist mit dem Patienten das ungefähre Schmerzzentrum zu erfassen, dort wird dann gezielt eine auffällig tastbare Lücke zwischen den Dornfortsätzen gesucht.

 

Praxis-Tipp: Wenn ein Drehen des Patienten notwendig wird, dann unbedingt an Inspektion des Rückens und Palpation der Wirbelsäule denken  

 

Man kann jedoch auch durch eine klinische Untersuchung  eine instabile Wirbelsäulenverletzung annähernd  ausschließen, dazu müssen jedoch folgende  5 Kriterien vorliegen:

- Keine Bewußtseinsstörung oder Analgosedierung

- Kein neurologisches Defizit

- Kein Wirbelsäulenschmerz oder muskulärer Hartspann

- Keine Anzeichen einer Intoxikation

- Kein Vorliegen eines Extremitätentraumas oder einer anderen Verletzung, die von der Wirbelsäulenverletzung ablenken könnte

Die weitere Diagnostik erfolgt erst im aufnehmenden Krankenhaus durch eine radiologische Bildgebung. Als Minimum ist eine konventionelle Röntgenaufnahme in zwei Ebenen zu fordern, ggf. ergänzt durch Spezialaufnahmen (bsp. Dens axis durch den geöffneten Mund). Deutlich aussagekräftiger und in vielen insbesondere großen Krankenhäusern oft auch primär durchgeführt ist eine Computertomographie (CT) der Wirbelsäule. Goldstandard für die Beurteilung des Rückenmarks und der austretenden Nerven ist weiterhin eine Magnetresonanztomographie (MRT), welche aber häufig nicht unmittelbar bei Aufnahme zur Verfügung steht und auch zeitaufwändig ist (bei instabilen Patienten ist diese Untersuchung daher primär keine Option). Bei wachen und beurteilbaren Patienten sollte ebenfalls zügig bei Aufnahme eine fachneurologische Untersuchung zur klinischen Beurteilung der neurologischen Defizite erfolgen.

Bestehen neurologische Auffälligkeiten ohne radiologischen Nachweis einer erklärbaren Verletzung spricht man einem SCIWORA-Syndrom (spinal cord injury without radiographic abnormalities). Dann bestehen auch keine operativen Behandlungsziele, die immer eine Wiederherstellung physiologisch-anatomischer Verhältnisse zum Ziel hat.

 

Präklinische Therapie

Die präklinische Therapie eines Wirbelsäulentraumas entspricht den allgemeinen Versorgungsprinzipien der gängigen Traumakonzepte mit Vermeidung der tödlichen Hypotheken Hypotonie/Hypovolämie, Hypoxie und Hypothermie.

 

Merke: Die Behandlung der tödlichen Hypotheken Hypotonie/Hypovolämie, Hypoxie und Hypothermie gehen vor, ehe man sich detailliert um das Wirbelsäulentrauma kümmert.

 

Zumeist ist eine adäquate Schmerztherapie notwendig im Sinne einer Kombination aus einem Nicht-Opiat (Metamizol oder Paracetamol) und einem Opiat bzw. alternativ Ketanest. Bei einem kardiorespiratorisch stabilen Patienten mit guter Zugänglichkeit (also nicht eingeklemmt o.ä.) ist die Ketanestgabe wegen der höheren Rate an motorischer Unruhe ab zu wägen, zudem ist dann die anxiolytische Wirkung der Opiate von Vorteil. Die neurologischen Auffälligkeiten sind natürlich vorab zu erheben und zu dokumentieren, da der Patient anschließend u.U. nicht mehr beurteilbar ist.

Bei einem spinalen Schock wird bereits präklinisch eine erhöhte Volumengabe sowie die Gabe von Katecholaminen (i.d.R. Noradrenalin als Vasopressor) notwendig. Bei symptomatischen Bradykardien soll Atropin (oder bei Erfahrung damit Orciprenalin) gegeben werden, eine Schrittmachertherapie ist nur selten notwendig.

Viel diskutiert ist die Gabe von Methylprednisolon beim isolierten Wirbelsäulentrauma (aufgrund der negativen Begleiteffekte wie Immunsuppression und höherer Blutungsrate ist es bei Mehrfachverletzten keine Option). Große Studien haben den positiven vs. negativen Effekt hiervon untersucht, am Bekanntesten sind die Studien NASCIS I-III. Dabei wurden 30mg/kg KG plus 5,4mg/kg KG/ h Methylprednisolon für 23h gegeben. Es zeigten sich dabei nur geringe Verbesserungen der Symptomatik, so dass keine generelle Empfehlung ausgesprochen werden konnte. Das Zeitfenster für die Erstgabe liegt bei 8h posttraumatisch, so dass auf eine präklinische Gabe bei Unwissenheit zu etwaigen Begleitverletzungen verzichtet werden kann und sollte.

 

Merke: Es wird keine Gabe von Methylprednisolon in der Präklinik empfohlen!

 

Ebenso in der Diskussion stand die Gabe von Succinylcholin als depolarisierendes Muskelrelaxans bei der Narkoseeinleitung bzw. der endotrachealen Intubation. Im Rahmen einer Querschnittssymptomatik kommt es zu einer Aktivitätsänderung und Dysregulation von Muskarinrezeptoren, die nach Succinylcholingabe dann zu einer krisenhaften Kaliumausschüttung führen kann. Diese Veränderung tritt jedoch erst nach wenigen Tagen in Erscheinung, so dass die Gabe von Succinylcholin 12-24h nach dem Trauma unbedenklich ist. Vielmehr ist auf eine adäquate Relaxierung zu achten um optimale Intubationsverhältnisse zu erreichen und Massenbewegungen des Patienten auf den Intubationsreiz hin zu vermeiden. Alternativ kann man dazu natürlich auch das deutlich länger wirkende nicht-depolarisierende Muskelrelaxans Rocuronium verwenden.

Zur Intubation selbst wird die HWS-Orthese geöffnet und der Kopf durch einen Helfer in-line stabilisiert – wenn möglich ist ein Videolaryngoskop zu nutzen, um Bewegungen in der HWS zu minimieren.

Auch bei erhaltenem Bewußtsein nach Immobilisation besteht ein relevantes Aspirationsrisiko durch Erbrechen, daher ist vor Transportbeginn die Indikation einer Antiemetikagabe großzügig zu stellen.

 

Immobilisation und Transport

Da bei Wirbelsäulentraumen die Verhinderung von Sekundärtraumen (Transporttrauma) im Vordergrund steht, kommt einer effektiven Immobilisation eine herausragende Bedeutung bei.

 Alle Patienten mit dem leisesten Hinweis auf eine Verletzung der Halswirbelsäule erhalten eine HWS-Orthese (alias Cervikalstütze oder Halskrause). Diese kann jedoch nur korrekt angelegt effektiv sein, so dass die Herstellerangaben streng zu beachten sind. Beachtenswert ist auch, dass es bei (zu eng) angelegter HWS-Orthese zu einer Kompression der Halsvenen mit Reduzierung des venösen Abflusses kommen kann, was bei einem parallel vorliegenden Schädel-Hirn-Trauma eine weitere Erhöhung des intrazerebralen Drucks (ICP) zur Folge haben kann.

Für die Lagerung gibt es hierzulande hauptsächlich die Optionen Spineboard vs. die Kombination aus Schaufeltrage und Vakuummatratze, was auch schon mehrfach zu z.T. emotional geführten Diskussionen geführt hat. Studien konnten bisher keinen aussagekräftigen Vorteil einer Methode erbringen, vielmehr ist die Anwendersicherheit und Erfahrung des Rettungsteams mit der Methode die entscheidende Determinante. In ungeübten Händen bringen beide Strategien keinen Vorteil, im Gegenteil.

Vorteil Schaufeltrage/Vakuummatratze: Kaum Bewegung des Patienten bei Aufnahme des Patienten auf die Schaufeltrage und Absetzen auf der Vakuummatratze. Optimale, individuelle und bequeme Immobilisation des Patienten auf der Vakuummatratze sowie besserer Schutz vor äußeren Einflüssen bei der Rettung des Patienten zum Transportmittel.

 

Praxis-Tipp: Ein Einmaltragetuch auf der Vakuummatratze bringt Vorteile in der Zielklinik.

Vorteil Spineboard: Eine Umlagerung weniger im Vergleich zur Kombination Schaufeltrage/Vakuummatratze. Gute Kombinationsmöglichkeit mit Untersuchungsgang der Wirbelsäule mittels log-roll. Gute Zugänglichkeit zum Patienten während des Transportes.

 

Eine zusätzliche Option bei sitzenden und kardiorespiratorisch stabilen Systemen ist das K.E.D-System (Kendrick Extrication Device) vor der Überführung auf das eigentliche Immobilisationsmittel mit dem Zweck einer Rotationsvermeidung bei der Rettung aus dem Kraftfahrzeug. Allerdings ist auch diese Methode sehr von der Anwendersicherheit abhängig und ist auch bei geübten Helfern vergleichsweise zeitaufwändig.

 

Praxis-Tipp: Egal welches Immobilisationsmittel man nutzt, nur regelmäßiges Üben der Techniken bringt Anwendersicherheit im Ernstfall!

Die Wahl des Transportmittels hängt entschieden neben dem erwarteten Verletzungsausmaß von der Distanz zur aufnehmenden Klinik und dem Straßenzustand bis dorthin ab. Erscheint der Transport mit einem Rettungshubschrauber sinnvoll, so ist dieser möglichst frühzeitig zu alarmieren um einen Zeitverlust zu vermeiden, ebenso ist ein erneutes Umlagern des Patienten von einem Immobilisationsgerät auf ein Anderes möglichst zu umgehen, auch wenn es einen erhöhten logistischen Aufwand bedeutet.

 

Praxis-Tipp: Bei Festlegung der Arbeitshypothese Wirbelsäulentrauma kurz Zielklinik und erwarteten Transportverlauf überlegen. Nur bei Überlegenheit des RTH macht dessen Nachalarmierung auch Sinn.

Bei Ankunft in der Zielklinik ist bis zum radiologischen Ausschluss einer instabilen Wirbelsäulenverletzung die Immobilisation aufrecht zu erhalten, auch wenn in vielen Kliniken weiterhin mit dem (z.T. unbegründeten) Argument der besseren radiologischen Bildqualität verfrüht die Immobilisationsmittel entfernt werden. Das präklinische Behandlungsteam sollte aber auf jeden Fall an einem strengen Immobilisationsregime zur Vermeidung eines Transporttraumas fest halten.

 

Fazit: Schwere Wirbelsäulenverletzungen mit persistierenden neurologischen Ausfällen sind zwar selten, haben aber schwerwiegende Folgen für den Patienten und seine Angehörigen. Zudem entsteht ein nicht zu unterschätzender volkswirtschaftlicher Schaden. Der durch das Trauma entstandene Primärschaden ist i.d.R nicht mehr zu beeinflussen, so dass die Verhinderung von Sekundärtraumen im Zentrum des Handelns steht. Die Arbeitsdiagnose Wirbelsäulenverletzung ist schnell zu stellen, eine weitere detaillierte Untersuchung vor Ort ist nicht notwendig, da sie keine Therapieänderung bewirkt und die Ängste des Patienten nur steigert. Therapeutisch steht die adäquate Analgesie und ggf. die Therapie des spinalen Schocks im Vordergrund. Nach der Ganzkörperimmobilisation erfolgt der schonende Transport in ein Krankenhaus mit Versorgungsoption für schwere Wirbelsäulentraumen.

 

Reminder das kritisch kranke Kind

Kindernotfälle sind für viele Kollegen ein rotes Tuch, weil häufig ein fundiertes Wissen und die Routine in der Versorgung der kleinen Patienten fehlt. Einerseits habe ich mich zwar relativ viel mit Kindernotfällen beschäftig, dennoch habe auch ich allerhöchsten Respekt vor ernst zu nehmenden pädiatrischen Notfallsituationen. So hoffe ich immer, dass es sich (wie zumeist), als minderschwere Störung erweist. Sollte es doch schwerwiegender sein, ermahne ich mich selbst zur Ruhe und einem Maximum an Professionalität und bin sehr beruhigt, wenn ich auf ein gefasstes und kompetentes Team zurückgreifen kann.

 

So wurde ich nun zu einem sieben Monate alten Kind gerufen, was laut Notrufabfrage bewußtlos sei. Ebenfalls auf Anfahrt sind First Responder, ein RTW und ein NEF.  Durch den nächtlichen Anflug war die Boden-Crew bereits einige Minuten vor Ort, als ich auf das am Boden liegende Kind im Schummerlicht  getroffen bin. Die Übergabe erbrachte, dass es sich um einen Fieberkrampf bei 40° handeln würde, das Kind sei nun somnolent, was man aber auch auf ein Vomex-Zäpchen geschoben hat, welches die Eltern vor ca 2h verabreicht hätten. Man habe ein Paracetamol-Zäpchen verabreicht und eine Kühlung mit nassen Handtüchern begonnen, um das Fieber zu senken. Der bodengebundene Notarzt schlägt einen luftgebundenen Transport in die Kinderklinik vor, da diese weit entfernt ist. Er zieht sich daraufhin aus dem Einsatz zurück. Vor Transportbeginn schaue ich mir das Kind dann doch nochmal strukturiert an:

A: Die Atemwege sind frei, der Mund trocken, das Kind schluckt, ich gehe daher von keinen eingeschränkten Schutzreflexen aus.

B: Tachypnoe von über 40/min, vesikuläres Atemgeräusch beidseits, die pulsoxymetrische Sättigung ist auch ohne Sauerstoffinsufflation bei über 95%, also soweit ausreichend.

C: Das Kind ist tachykard >200/min, die Rekap-Zeit ist deutlich verlängert, die gekühlten Extremitäten sind mittlerweile eiskalt, woraufhin die Kühlung abgebrochen wird, periphere Pulse sind nicht tastbar, zentral schon, auch eine NIBD-Messung gelingt zunächst nicht.

D: Das Kind starrt die Decke an, Reaktionen sind kaum auslösbar, auf Schmerzreiz hin zieht es die Extremitäten sehr schwach weg und erscheint grundsätzlich schlapp. Die Pupillen sind beidseits mittelweit und zeigen träge Lichtreaktionen. Das schlappe Kind zeigt keinen Hinweis auf einen Meningismus.

E: Die Fontanelle ist weder gespannt noch sehr eingesunken, somit nicht wegweisend. Die Augen sind haloniert (Augenringe), ein Lidschluss ist scheinbar nicht möglich, so dass die Augen beginnen aus zu trocken. Die Lippen sind trocken-krustig belegt, der Mund trocken. Die Rekap-Zeit ist auch am Stamm verlängert, die Extremitäten sind nun kalt. Traumen sind nicht offensichtlich. Die Windel ist trocken als Zeichen der Hypovolämie, nur etwas unauffälliger Stuhlgang wurde abgesetzt.  Hautblutungen (Petechien, Sugillationen) als Hinweis auf ein Waterhouse-Friderichsen-Syndrom lagen nicht vor.

 

Ich äußerte daraufhin meinen Verdacht, dass es sich nicht um einen unkomplizierten Fieberkrampf handelt. Neben dem Fieberkrampf zeigte das Kind in meinen Augen ein septisches Krankheitsbild mit Kreislaufversagen. Ein Transport ohne Volumengabe war in meinen Augen nicht adäquat und so bestand ich davor auf einen Gefäßzugang. Durch die Zentralisation war sowohl am Handrücken, in der Ellenbeuge bzw. am Fuß keine Venen darstellbar. Auch meine mitgeführte Sonographie machte es nicht besser, auch in der Leiste konnte ich kaum eine Vene ausmachen, bei der sanftesten Kompression für die sonographische Darstellung zur Punktion kollabierte diese. Auch eine "blinde" Punktion der Leiste scheiterte. Ich entschied mich daraufhin für eine intraossäre Punktion der Tibia, was problemlos mit der kurzen Nadel gelang, der Aspirationstest war positiv, die gereichte Infusion lief auch ohne Druck ein.

 

Während des Lufttransportes viel mir auf, dass es sich bei der Infusion um NaCl 0,9% handelte (bisher ca. 50ml), ich wechselte daraufhin auf eine balancierte kristalloide Lösung und verabreichte mit Druck insgesamt etwa 250ml. Darunter verbesserte sich die Kreislaufsituation deutlich (siehe Foto) und das Kind klarte auch etwas auf, war aber weiterhin soporös.

 

Bei der Übergabe in der Kinderklinik viel es mir wie Schuppen von den Augen, dass wir den Blutzucker nicht gemessen hatten, was ja aus dem i.o.-Aspirat möglich gewesen wäre. Ich wies nachdrücklich auf diesen Missstand hin und die umgehende Kontrolle erbrachte glücklicherweise einen eher hyperglykämischen Wert als Ausdruck des hohen Sympathikotonus.

In der aufnehmenden Klinik wurde eine schwere Hypovolämie mit Elektrolytentgleisung a.e. durch eine Gastroenteritis festgestellt, da die andere Diagnostik (Lunge, Urin, Liquor) unauffällig war. Nach Volumen- und Elektrolytausgleich kam es zu einer erfreulichen Entwicklung. Bei Aufnahme gelang auch kein Venenzugang, so dass der i.o-Zugang zunächst belassen wurde, ehe dieser am Folgetag sekundär dislozierte (Die Aspirationsprobe war positiv und ich hatte bis zur Übergabe 250ml verabreicht, danach war die Wade noch unauffällig).

 

Meine Lehren aus dem Einsatz:

1.) Unterschätze kritisch kranke Kinder nicht!!! Der Fieberkrampf muss nicht das alleinige Problem sein.

2.) NaCl 0,9% ist nicht die richtige Infusionslösung für ein hypovolämes Kind, auch hier ist die Vorhaltung von balancierten kristalloiden Lösungen zu fordern. Ich muss mehr und besser kontrollieren, zudem war auch meine Anweisung nicht präzise kommuniziert "macht mir mal ne Infusion klar".

3.) "Never forget the glucose"!!!

4.) Das Kind haben wir in eine vergleichsweise kleine Kinderklinik gebracht, die Anmeldung lautete dort initial nur "Z.n. Fieberkrampf", wie es x-mal in jeder Kinderklinik im Winter der Fall. Das es sich um ein schockiges Kind handelte, stellte sich erst danach heraus und wir hätten dort besser nochmal anrufen sollen, ob dort ein so kritisch krankes Kind versorgt werden kann. Glücklicherweise verbesserte sich das Kind dort rasch und man konnte auf eine Verlegung ins Zentrum verzichten.

5.) Wir waren mit dem RTH 33min vor Ort (incl. Weg zum Haus, Übergabe vom erstversorgenden NA, Übernahme der Behandlung, Transfer des Kindes zum Heli), man kann vermutlich lebhaft darüber diskutieren, ob ich ggf. vielleicht noch schneller zum i.o.-Zugang hätte greifen sollen (beachte ERC-Leitlinien). Gefühlt waren es etwa 10min zwischen Entschluss zum Gefäßzugang bis zum Verkleben des i.o.-Zugangs.

 

ERC-Leitlinien:

Am Folgetag nutzte ich die Gelegenheit gleich nochmal meine Kenntnisse zu den aktuellen Leitlinien des ERC von 2015 auf zu frischen, und durfte erleichtert feststellen, dass die Versorgung soweit in Ordnung war. Hier nur auszugsweise ein paar Punkte:

1.) Eine Versorgung nach ABCDE ist obligat um das kritisch kranke Kind zu erkennen.

2.) Zirkulatorische Störungen haben ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Kreislaufstillstandes durch limitierte Kompensationsmechanismen des Säuglings.

3.) Das Kind zeigte alle Zeichen des Kreislaufversagens mit Tachykardie, Zentralisation, verlängerter Rekap-Zeit,... nur die Bradykardie blieb uns als finales Zeichen vor dem Stillstand glücklicherweise erspart.

4.) Es werden Volumen-Boli von 20ml/kg KG einer BALANCIERTEN KRISTALLOIDEN LÖSUNG empfohlen. Bei vermuteten 7kg des Kindes kamen wir somit auf gut 35ml/kg KG und waren daher in einem guten Bereich. Die besser werdenden Kreislaufparameter gaben uns recht.

5.) Laut ERC-Leitlinie sollte bereits nach ca. 1 Minute der frustranen intravenösen Punktionsversuche (wobei über die Anzahl keine Aussage getroffen wird) beim kritisch kranken Kind ein i.o.-Zugang etabliert werden!

 

Ich möchte keinerlei Vorwürfe an niemanden erheben, sondern ich möchte mit den Lesern meine Erfahrungen aus diesem interessanten und lehrreichen Fall teilen, damit ich (und vielleicht auch meine Leser) künftig eine noch bessere Arbeit bei solchen Einsatzsituationen leisten können.