Lehren aus meinen Einsätzen

„JEDER Einsatz macht mich besser!“ Mit diesem Satz motiviere ich u.a. nachts um 3 Uhr durch strömenden Regen zu einem Einsatz mit nicht gerade begehrten Einsatzbild im freien Feld zu fahren/fliegen. Aber ich stehe dahinter: JEDER Einsatz macht mich besser und ich kann immer etwas lernen. Kein Einsatz ist wie der Andere und daher gibt es immer neue Erkenntnisse und Erfahrungen. Wichtig ist nur, diese Eindrücke im Nachhinein nochmal zu reflektieren und die entsprechenden Schlüsse draus zu ziehen. Was für Besonderheiten bot dieser Einsatz? Wo waren unsere Stärken, wo die Schwächen? Was will ich weiter entwickeln bzw. das nächste mal besser machen?

Ein paar dieser Eindrücke will ich hier exemplarisch gerne weiter geben und dadurch ermutigen sich selbst die Mühe zu machen die eigenen Erlebnisse standardisiert und selbstkritisch zu analysieren.

Reminder Geburt im Rettungsdienst Teil 3 – Geschichten, wie es nur das Leben schreibt

Ich glaube ich werde zum Hirsch! Sachen gibt’s, die gibt’s gar nicht -so heißt das Sprichwort, aber es stimmt wohl, wie ich mal wieder erfahren durfte. Das Alarmierungsstichwort lautete „beginnende Geburt“. Bei meinem Eintreffen empfängt mich ein junger Mann aufgeregt auf der Strasse mit den Worten „Wir dachten meine Frau ist nicht schwanger und nun liegt ein Kindlein im Badezimmer“. Ich gehe von einem Abort aus. So erschrecke ich auch nur noch mäßig, als ich tatsächlich im blutverschmierten Bad eine Frau sitzend auffinde, zwischen deren Beinen ein Baby scheinbar leblos auf dem Fliesenboden liegt. Ich stelle mich der Patientin vor und sage ich möchte nach dem Kind schauen. Überraschenderweise stelle ich fest, dass das Kind atmet, etwas grimassiert und beginnt leise Töne von sich zu geben. Der Herzspitzenstoß ergibt eine Frequenz von ca 70/min. Die Nabelschnur ist dünn und pulsiert nicht mehr. Die Frau gibt an, nach nur wenigen Minuten mit Bauchschmerzen sei das Kind plötzlich und unerwartet sowie sehr schnell auf der Toilette zur Welt gekommen. Sie ging davon aus, dass es tot sei und hat ihren Mann auf der Arbeit angerufen. Dieser verstand seine weinende Frau nicht und fuhr schnellstmöglich nach Hause. Dort fand er die beschriebene Situation vor und setzte daraufhin den Notruf ab. Somit gehe ich davon aus, dass das Kind ca. eine halbe Stunde vor meinem Eintreffen geboren wurde. Das Baby wickelte ich schnell in ein Handtuch und legte es der weiterhin schockierten Frau auf den Bauch. Der Status der Frau ist folgendermaßen: Die Atemwege sind frei, die Frau hyperventiliert und gibt keine Atemnot an, die Raumluftsättigung ist bei 93%. Sie ist tachykard bei 120/min, der Blutdruck ist bei 100/60mmHg. Sie ist aufgeregt und fahrig, ansonsten gibt es keine neurologischen Auffälligkeiten. Im Bad findet sich viel Blut, aber es lässt sich schwer abschätzen, aktuell blutet die Frau nicht auffällig, die Nachgeburt ist noch nicht erfolgt.

Mit Hilfe der eingetroffenen RTW-Besatzung wird das Kind zügig abgenabelt. Während der NFS des RTW die Frau weiter betreut und versorgt nehme ich zusammen mit der Kollegin vom RTW das Kind mit ins Wohnzimmer. Wir stimulieren es kräftig und packen es warm in eine Silberwindel und Handtüchern ein. Daraufhin steigt die Herzfrequenz zügig auf ca 120/min und es lässt sich eine Sättigung von 90% messen. Daraufhin verzichten wir auf eine Sauerstoffgabe und Anlage eines Venenzugangs. Einen Baby-NAW hatte ich per Handy parallel zur Erstversorgung bereits alarmiert. Das Neo-Team legte schlußendlich einen Venenzugang und transportierte das hypotherme und stellenweise weiter bradykarde Kind mit der Verdachtsdiagnose Adaptationsstörung nach „Sturzgeburt“ in die zuständige Kinderklinik mit Neonatologie. Das Baby profitierte vom warmen Transportinkubator sehr und erholte sich zunehmend. Die Mutter stabilisierte sich ebenfalls nach Gabe von 1000ml kristalloider Lösung und einfühlsamer Betreuung. Die Nachgeburt erfolgt schließlich verzögert in der Klinik mit vergleichsweise viel Blutkoageln, der Hb beträgt schlußendlich 8,0.

 

Die Challenge bei diesem Einsatz war zweifelsohne die den Eltern unbekannte Schwangerschaft. Über die tatsächlichen und tieferen Gründe soll es hier gar nicht gehen und ich möchte weder spekulieren noch urteilen. Es ist wie es ist und ich möchte hier auch keinen Shitstorm auslösen. Ich möchte es vielmehr rein medizinisch betrachten: Die Versorgung einer Geburt bzw eine Neugeborenenversorgung war mir soweit klar (siehe auch die beiden anderen Blog-Beiträge zur Geburt). Aber es ist schon seltsam wenn man nicht weiß wie lange die Schwangerschaft besteht und ob es Auffälligkeiten gab. Die ganzen Informationen aus dem vertrauten Mutterpass fehlen. Stattdessen kam das Kind unter ungünstigsten Umständen unbetreut sehr schnell innerhalb weniger Minuten zur Welt. Eine Neugeborenenversorgung im eigentlichen Sinne fand nicht statt und das Kind kühlte auf dem Fliesenboden und normaler Raumtemperatur innerhalb der ersten halben Stunde aus. Die Abnabelung erfolgte erst ca. eine halbe Stunde nach Geburt. Es war mir mit den vorhandenen Mitteln kaum möglich das Kind aktiv zu wärmen, mein Maximalziel war eigentlich die Verhinderung einer weiteren Auskühlung. Hierfür standen mir Handtücher und die gute alte Silberwindel sowie Körperwärme der Mutter zur Verfügung. Natürlich wurde der RTW maximal aufgeheizt, jedoch mussten die Türen mehrfach geöffnet werden.

Bin ja stolzer Vater von drei Kids, dennoch ist es mir recht schwer gefallen die Reife und das Gewicht des Kindes ab zu schätzen. Natürlich habe ich im Studium die Reifezeichen eines Neugeborenen mal gelernt, aber in diesem Fall hatte ich den Eindruck nicht die Zeit und den Nerv zu haben das Kind dementsprechend zu untersuchen und es währenddessen weiter auskühlen zu lassen. Schlußendlich hatte es ca. 2500g und es wird eine Schwangerschaftsdauer über 30 Wochen geschätzt, somit war es recht reif und es kam zu keinen schwerwiegenderen bzw. anhaltenden Adaptationsstörungen.

Logistisch/organisatorisch ist solch ein Einsatz in einem ländlichen Flächenlandkreis eine ziemliche Herausforderung. Zunächst war ich ganz allein, dann kam ein zweiköpfiges RTW-Team hinzu. Der Baby-NAW blockierte einen weiteren RTW für längere Zeit. Aus technischen Gründen konnte kein luftgebundener Inkubatortransport erfolgen, so dass nur das Neo-Team per Hubschrauber zugebracht wurde und der Inkubator per RTW nachrückte. Der Helikopter übernahm schlußendlich dann den Transport der Mutter, so dass wir zumindest als NA und RTW wieder frei waren und die Gebietsabdeckung somit übernehmen konnten.

 

Fazit: Algorithmen helfen in vital bedrohlichen und zeitkritischen aber oft seltenen Situationen die Handlungsfähigkeit zu erhalten. Daher bin ich von algorithmen-basierten Arbeiten überzeugt. Dennoch gibt es vereinzelt Situationen, wo ich diese Hilfen nicht 1:1 einsetzen kann und daher improvisieren muss. Dafür ist eine dezidierte Kommunikation und ein sauberes Anwenden eines CRM notwendig, um die Kontrolle über die Situation zu behalten.

 

Daher möchte ich an dieser Stelle nochmal kurz zur Wiederholung die CRM-Leitsätze (nach Gaba und Rall) auf die aktuelle Situation übertragen:

1.)   Kenne Deine Arbeitsumgebung

a.     Klar weiß ich wo das Geburtenset ist, aber man kramt doch länger als in der Zugangstasche. Haben wir eine aktive Wärmequelle ohne Verbrühungsgefahr dabei?

2.)   Antizipiere und plane voraus

a.     Sofortige Nachalarmierung des Baby-NAW auch ohne abgeschlossene Erstversorgung des Neugeborenen, denn das Neo-Team wird so oder so nötig sein.

3.)   Fordere Hilfe an – lieber früh als spät

a.     Siehe 2. Anforderung Baby-NAW. Was, Hubschrauber kommt? Bergwacht zur Einrichtung Landeplatz nachalarmieren.

4.)   Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit

a.     Bis zum Eintreffen des Baby-NAW muß ich wohl die Behandlung beider Patienten leiten, mein Team wird mich aber maximal unterstützen.

5.)   Verteile die Arbeitsbelastung (10-für-10-Prinzip)

a.     Kollege des RTW kümmert sich um die Mutter, seine Kollegin hilft mir bei der Neugeborenenversorgung

6.)   Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)

a.     Siehe 2. und 3.

7.)   Kommuniziere sicher und effektiv – sag was Dich bewegt

a.     Wiederholte Absprache über den aktuellen Stand und das weitere Procedere. Adressieren, dass sich der Zustand von Mutter und Kind stabilisiert.

8.)   Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen

a.     Die Crux dieses Einsatzes, da es viele Fragezeichen gab? Welche Schwangerschaftswoche? Reifes Kind? Konsequenz der späten Abnabelung und der Hypothermie sowie initialen Bradykardie. Keine Infos über mütterliche wie kindliche Risiken. Folgen der sehr schnellen Geburt?

9.)   Verhindere und erkenne Fixierungsfehler

a.     Die Versorgung der Mutter darf nicht durch die Neugeborenenversorgung vernachlässigt werden.

10.)   Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check; nie etwas annehmen!)

a.     Regelmäßige Kontrollen der Uteruskontraktion und der vaginalen Blutung nach Geburt

11.)    Verwende Merkhilfen und schlage nach

a.     Wie war der Algorithmus Neugeborenenversorgung nochmal?

12.)    Re-evaluiere die Situation immer wieder (10-für-10-Prinzip)

a.     Notfallsituationen sind immer dynamisch, stabilisiert sich wirklich anhaltend der Zustand von Mutter und Kind?

13.)     Achte auf gute Teamarbeit

a.     Hab ich ein Glück und bin gesegnet so viele liebe Menschen um mich zu haben!

14.)     Lenke Deine Aufmerksamkeit bewußt

a.     Egal was mit der Schwangerschaft war, nun geht es um das jetzt und hier. Aufklärung der Fragen hat später noch Zeit.

15.)      Setze Prioritäten dynamisch

a.     Kind ist nun versorgt und soweit stabil, nun lege ich meinen Fokus wieder mehr auf die Mutter...

 

Wie jeder Einsatz war auch dieser keine Heldentat von mir und kein Einsatz ist zu 100% perfekt. Es gibt immer Optimierungspotential, keine Frage.

Ich wollte Euch aber mit in die Situation nehmen, damit ihr auch Eure Schlüsse daraus ziehen und somit davon lernen könnt, wobei ich Euch wünsche nicht auch in solch eine Situation mit so vielen unbekannten Variablen zu kommen.

Nachlese Fortbildung Traumamanagement am Gesundheitszentrum Todtnau und die prompte Umsetzung der Inhalte

Am 9.11.2019 fand am Gesundheitszentrum Todtnau eine eintägige Fortbildung zum Thema Traumamanagement statt.

Ich war begeistert von den fast 30 interessierten Teilnehmern aus der ganzen Region, die ihren ansonsten freien Samstag für diese Veranstaltung geopfert haben. Lebhaft diskutierten wir über die formellen Vorgaben und die Herausforderungen bei der Umsetzung in die Praxis.

Natürlich kamen auch aktuelle Reizthemen zur Sprache wie Atemwegsmanagement, Management starker Blutungen, Volumengabe, Notfallsonographie, invasive Massnahmen sowie besondere Patientengruppen.

Über die Diskussion und ein leckeres Mittagessen kam dann das praktische Üben etwas kurz, aber es konnte ein ganzes Arsenal an Geräten (u.a. drei unterschiedliche Sonographie-Geräte) und Werkzeugen ausprobiert werden.

Ich wurde schon gefragt und ich biete es auch gerne an diese Fortbildung zielgruppenorientiert auch an anderen Orten und Terminen ab zu halten. Bei Bedarf kann man sich gerne bei mir melden.

Was für die Region Wiesental intensiv besprochen wurde waren die Zuweisungsstrategien in die entsprechenden Kliniken, das jeweilige Transportmittel und die Schockraumindikationen.

Speziell an unserem Standort haben wir die Schwierigkeit, dass wenn unser Notarzt den nächstgelegenen RTW begleiten muss in großen Teilen unseres gemeinsamen Einzugsgebiets keine rettungsdienstliche Versorgung innerhalb der Hilfsfrist mehr besteht. Daher muss die Indikation zur bodengebundenen Begleitung streng gestellt werden, auch ein Hubschrauber kann nicht immer und auch nicht für jeden Patienten aufgeboten werden.

Es gab schon die Schwierigkeit, dass die angefragte Klinik aus internen Gründen ein Schockraumteam zusammengerufen wurde und man sich dann beklagt hatte, dass der Notarzt den stabilen Patienten nicht begleitet hatte. Die Gleichung Schockraum=instabil=Notarzt ist in meinen Augen nicht ganz korrekt. Aufgrund der Kinetik etc. oder interner Interessen kann ein Schockraumalarm erfolgen, ist der Patient jedoch absolut ABCD stabil, besteht für mich keine zwingende Indikation den Transport zu begleiten, wenn ich dadurch die regionale Abdeckung gefährde.

Zwei Tage nach der Fortbildung kam es in unserem Einsatzgebiet zu einem Verkehrsunfall mit zwei beteiligten Fahrzeugen und drei Insassen. Der eine Fahrer war unverletzt, die beiden anderen Fahrzeuginsassen waren „verklemmt“ (keine schwere Einklemmung, sie können aber nicht aussteigen) aber klinisch stabil. Die Beifahrerin kann schnell durch die Feuerwehr befreit und an die bereitstehenden First-Responder der Bergwacht übergeben werden. Sie hat ein fragliches HWS-Schleudertrauma. Aufgrund der Bauart des Fahrzeugs muss der Fahrer schlußendlich bei Schmerzangabe in HWS und BWS ohne Neurologie sowie durchgehender Stabiität doch durch die Feuerwehr aufwendig technisch gerettet werden. Währenddessen erhalten wir die Information, dass es ca 4km entfernt einen weiteren traumatologischen Notfall gibt. Die Leitstelle fragt an, ob und welche Einsatzkräfte (aktuell Bergwacht, NA und 1 RTW vor Ort) abkömmlich sind. Da der Patient absolut kardiorespiratorisch stabil und wach/orientiert ist, stelle ich mich für den weiteren Einsatz, welcher auch eine Notarztindikation haben soll, zur Verfügung. Der Notfallsanitäter des RTW übernimmt die medizinische Einsatzleitung vor Ort. Eine Bergwachtretterin begleitet mich zum zweiten Einsatz, einem Patienten mit Schulterluxation (DD Fraktur) sowie Commotio cerebri. Der RTW kommt aus ca  40km Entfernung, so dass wir leider längere Zeit auf ihn warten müssen. Der Patient erhält eine Analgesie und wird bestmöglich passiv gewärmt. Auch der Notfallsanitäter dieses RTWs erklärt sich bereit den vorversorgten Patienten allein weiter zu betreuen und ohne NA-Begleitung zu transportieren. So wird es möglich, dass ich wieder zurück an die ursprüngliche Einsatzstelle kann. Dort wurde der eingeklemmte Patient mittlerweile befreit und liegt weiterhin kardiorespiratorisch stabil und voll immobilisert (Halskrause, KED, Spineboard mit Spinne) im vorgewärmten RTW. Es erfolgt gerade die Schockraumanmeldung mit Wirbelsäulentrauma HWS/BWS ohne neurologische Auffälligkeiten nach Hochrasanztrauma und Einklemmung. Auch diesen Transport begleite ich nicht, da sonst weit und breit kein weiteres Rettungsmittel zur Verfügung steht und weiterhin kein Luftrettungsmittel in der Region verfügbar ist.

Beide RTW-Besatzungen wissen aber, dass sie niederschwellig einen NA anfordern können. Die Klinik übernimmt beide Patienten anstandslos.

Am Tag darauf werde ich zu einem Leitersturz aus ca 3m gerufen, der Patient hat eine Schürfung/Schwellung an der Stirn und ist desorientiert. Es bestand keine initiale Bewußtlosigkeit und keine Übelkeit/Erbrechen. Die Pupillen sind isokor und lichtreagibel. Er gibt jedoch Kopfschmerzen an. Entgegen seiner initialen Bekundung  gibt er im Verlauf Schmerzen im cerviko-thorakalen Übergangs an, peripher-neurologische Auffälligkeiten gibt es glücklicherweise nicht. Auch kardiorespiratorisch ist dieser Patient ebenfalls stabil. Das eigentlich zuständige Krankenhaus hat seine Notaufnahme aktuell aufgrund mangelnder Kapazitäten abgemeldet. So erfolgt die Anmeldung im etwas weiter entfernten Krankenhaus mit unfallchirurgischer Abteilung und CT mit V.a. Commotio cerebri und Ausschluss einer Wirbelsäulenverletzung nach Leitersturz aus 3m. Der Dienstarzt sagt mir die Übernahme zu. Die RTW-Besatzung traut sich den eigenverantwortlichen Patiententransport zu, so dass ich auch hier zur Gebietsabdeckung vor Ort bleiben kann, zumal aktuell aufgrund schlechten Wetters auch keine Luftrettung möglich ist.

Das RTW-Team wird im Schockraum erwartet und man zeigt sich erbost, dass kein NA den über 30km langen Transport begleitet hat. Mehrere Tage später gibt ein Oberarzt einem an diesem Tag nicht beteiligten Rettungsdienstmitarbeiter den Auftrag, er solle mir mitteilen, dass mein Verhalten absolut rücksichtslos war, da der Patient schlußendlich eine SAB und eine Wirbelsäulenfraktur gehabt hätte. Die Wahrung der Vertraulichkeit halte ich bei dieser Art der Rückmeldung für zweifelhaft und hätte mir eine persönliche Rückmeldung gewünscht, denn schließlich war über das Protokoll mein Name und der Standort bekannt.

 

Keine Frage, natürlich stehe ich absolut dahinter, dass kritisch erkrankte oder verletzte Patienten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit der Notwendigkeit einer therapeutischen Intervention notärztlich begleitet werden müssen, sofern ein NA verfügbar ist. Dies war in den Augen aller Besatzungen bei diesen Einsätzen jedoch nicht der Fall. Alle Patienten erhielten eine suffiziente Analgesie und eine prophylaktische Gabe eines Antiemetikums. Alle waren nach ihren Bedürfnissen immobilisiert und monitorisiert, so dass meine Anwesenheit in meinen Augen keinen Unterschied gemacht hätte.

Ich stelle mich der geäußerten Kritik und nehme sie mir auch zu Herzen, daher möchte ich die Fälle hier selbstkritisch vorstellen um zur Diskussion an zu regen.

Meine Absicht ist viel mehr, dass recht schnell Vorgaben definiert sind, aber es nicht immer praktisch umsetzbar ist, gerade in Zeiten eines Mangels an Rettungsmitteln v.a. im ländlichen Raum.

Reminder Tauchunfall

Ich wurde dieser Tage zu einen Tauchunfall ans sogenannte schwäbische Meer gerufen. Auch für mich ja kein alltäglicher Einsatzanlass, und obwohl ich selbst einen Tauchbrevet besitze bin ich auf dem Anflug noch mal in mich gegangen, auf welche medizinischen und organisatorischen Punkte es gleich ankommen könnte.

Vor Ort wurde mir vom bodengebundenen Notarzt ein glücklicherweise kardiorespiratorisch stabiler Patient übergeben, der nach einem unauffälligen Tauchgang mit seinem Tauchbuddy (40min, max 30m, alle Deko-Stops eingehalten) nach einer kurzen Latenz an Land über plötzliche neurologische Auffälligkeiten an den Beinen klagte. Da der Patient jung und ansonsten gesund ist, mußte von einem Zusammenhang mit dem Tauchgang ausgegangen werden.

Ich fragte, ob denn schon eine Anmeldung an einem Druckkammerzentrum erfolgt sei, was verneint wurde, weil man uns die Zielwahl überlassen wollte. 

Die Suche nach dem Transportziel gestaltete sich dann überraschend schwierig und zog sich schlußendlich eigentlich nicht tolerabel fast eine Stunde hin. Die zuständige Leitstelle war sich mit der Kontaktmöglichkeit zur regionalen Druckkammer nicht sicher (für die es eigentlich auch keinen Hubschraubertransport gebraucht hätte). Man telefonierte etwas herum und schlußendlich wurde ich mit einer Notaufnahmeärztin des assoziierten Krankenhauses verbunden: Sie wollte gerne helfen und versuchte die lokalen Druckkammerbetreiber zu erreichen, was aber leider nicht gelang. Ohne Druckkammer wollte sie den Patienten nicht übernehmen, auch nicht zur Erstversorgung und Klärung, ob eine Druckkammerfahrt überhaupt notwendig sei.

Daraufhin warfen wir einen Blick auf die Homepage der Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin (GTÜM). In gleicher Entfernung gab es dann zwei weitere Zentren: Am einen Zentrum erreichte ich zwar eine hilfsbereite Intensivärztin, die aber nicht wußte wie man die Druckkammer-Mannschaft  an einem Freitagnachmittag aktiviert. In Freiburg hatte ich am St. Josefskrankenhaus mehr Glück. Der Dienstarzt auf der anästhesiologischen Intensivstation und geschätzter Kollege Klemens Baldas setzte sich mit großem Engagement und viel Mühe dafür ein die Kollegen des kooperierenden Druckkammerzentrums zusammen zu rufen, da es dort eigentlich keine gesicherte Notfallbereitschaft gibt. Ein Transport in die anderen Anrainerländer des Bodensees war für uns kaum eine Option: In Österreich ist auf der GTÜM-List nur Graz hinterlegt und in der Schweiz mit Notfallbereitschaft nur Genf. In Basel gibt es eine privat betriebene Kammer mit eingeschränkter Verfügbarkeit, über die ebenfalls sehr hilfsbereite Sanität Basel ließ sich jedoch keine prompte Übernahme organisieren. Ansonsten wäre nur ein Transport in weiter entfernte Zentren wie Murnau oder Wiesbaden laut GTÜM-Liste eine Option gewesen. Ich muss gestehen, dass ich aber auf dem kleinen Handydisplay meine Mühe mit der GTÜM-Homepage und den unterschiedlichen Listen hatte, so dass mir beispielsweise die Kammer in Ludwigsburg durch die Lappen ging. Um so größer war dann die Erleichterung, als wir schließlich aufgrund des großen persönlichen Einsatzes von Klemens sowie des Druckkammerteams die Zusage für Freiburg bekamen. Der Flug verlief problemlos und der Patient wurde direkt vom Landeplatz ins Druckkammerzentrum transferiert, ehe er dann danach im St. Josefskrankenhaus intensivmedizinisch betreut wurde.

 

Medizinisch war dieser Einsatz glücklicherweise nicht sonderlich schwierig, er war eher organisatorisch eine Herausforderung bzw. lehrreich: Tauchunfälle sind glücklicherweise hierzulande selten, was dafür sorgt, dass es nur wenige Druckkammerzentren mit einer echten 24h-Notfallbereitschaft gibt. Viele Kammern bieten nur eine eingeschränkte Notfallversorgung an und die erfassten Kommunikationswege waren an mehreren Zentren leider (intern) nicht aktuell, so dass keine Übernahme möglich war.

Hier möchte ich alle Leitstellen und Rettungsdienste von Regionen mit Tauchgebieten aufrufen ihre Kontaktdaten zu prüfen und ggf. zu aktualisieren.

 

Medizinisch hier nur kurz und knapp die wichtigsten Facts: Im Rahmen von Tauchgängen kann es zu allen Formen von Badeunfällen wie Ertrinken etc. kommen. Spezifisch sind beim Tauchunfall das Barotrauma sowie der Dekompressionsunfall. Das Barotrauma entsteht durch die Expansion eingeschlossener Luft beim (zu schnellen) Auftauchen. Betroffen sind die luftgefüllten Körperbereiche wie die Nebenhöhlen, die Ohren sowie die Lunge. Selten kann auch mal der Magen-/Darmtrakt betroffen sein. Beim Dekompressionsunfall kommt es zum Ausperlen von Stickstoff beim (zu schnellen) Auftauchen. Es kann zu Hauterscheinungen (Jucken, Verfärbungen), Muskel-/Gelenkschmerzen sowie allen Arten von peripheren wie zentralen neurologischen Auffälligkeiten kommen. Als Erstmassnahmen kommen neben der Überwachung leider nur eine hochdosierte Sauerstoffgabe und eine Flüssigkeitsgabe in Betracht.  Ansonsten kommen die üblichen Behandlungskonzepte zur Betreuung kritisch kranker/verletzter Patienten zum Tragen.

 

Weitere Tips:

- Wurde ein Tauchcomputer getragen, ist dieser mit in die Klinik/Druckkammer zu geben.

- Tauchbuddies sind nach ihrem Befinden und Auffälligkeiten beim Tauchgang zu befragen.

- Das Tauchgerät wird ggf. durch die Polizei beschlagnahmt.

- Es ist zu klären, wann und wo die Pressluftflasche gefüllt wurde und ob es dabei zu Unregelmäßigkeiten (v.a. Kontamination) gekommen sein kann.

- Tauchunfälle passieren nicht nur beim Gerätetauchen, auch beim einfachen (Laien-) Apnoetauchen kann es bereits bei wenigen Metern Tauchtiefe insbesondere zu Barotraumen kommen.

- Beim reinen Barotrauma ist die Druckkammer keine Behandlungsoption, daher kann/sollte die Versorgung in der nächstgelegenen sowie  geeigneten Klinik erfolgen (Ausschluss Pneumothorax sowie Vorstellung in der HNO).

 

Hier noch zwei interessante Internetlinks:

www.gtuem.org

https://www.hbo2.de

Einsatz abseits der Routine - Flexibilität/Improvisation/Kompromisse sind gefragt

Viele Einsätze stellen für erfahrene Rettungskräfte ja eine Routinetätigkeit dar mit allen Vor- (Erfahrung etc) und Nachteilen (Gefahr der Nachlässigkeit etc) dar. Manchmal kommen aber dann die Einsätze außerhalb der Routine, bei denen ein Nachdenken sowie Anpassen der Abläufe notwendig wird. Ehrlich gesagt schätze ich diese Einsätze, weil sie mich herausfordern und von mir ein flexibles Vorgehen verlangen. 

So war es auch in diesem Fall am Bodensee: Es handelt sich um einen akuten und vital bedrohlichen Notfall an Bord eines Motorboots, welches in einem Yachthafen vertaut ist. Man kommt somit fußläufig mit etwas Geschick auf das Boot, da der Patient absolut nicht gehfähig war, stellte der Abtransport jedoch eine große Herausforderung dar. Zügig forderten wir ein DLRG-Boot mit der Option des Patiententransportes an, weil nur eine seeseitige Rettung über das Heck möglich war. Es waren vorbildliche Ersthelfer vor Ort, aber auch mit deren Hilfe war keine Umpositionierung der Yacht gefahrlos möglich. Eine Rettung über den Bug schied aus, da nicht gewährleistet werden konnte, dass der Patient dabei nicht ins Wasser fällt. Es hätte auch meiner Meinung nach eine zu große Gefahr für die Einsatzkräfte bestanden. Bis zum Eintreffen des Rettungsbootes wurde der Patient medizinisch versorgt und auf einem Spineboard gelagert. Somit konnte dann unmittelbar die Rettung vom Boot und der Transfer an einen gut zugänglichen Steg erfolgen. Von dort aus erfolgte der Transfer per Fahrtrage in den RTW zur weiteren Versorgung (Intubation) und der bodengebundene Transport in den ca. 15min entfernten Schockraum. 

Wieder einmal hatte ich großes Glück mit einem tollen Team von Ersthelfern, DRK RTW, Polizei und der DLRG zusammenarbeiten zu dürfen. Alle waren hoch motiviert den Einsatz bestmöglich zu bewältigen und es gab auch keine relevanten Kommunikationsstörungen, auch wenn sich die Beteiligten bisher nicht kannten.

Für mich bemerkenswert war an diesem Einsatz:

- Klassischer Luftrettungseinsatz in ungewohnter Region mit wenig Kenntnissen zu den lokalen Strukturen (Rettung, Kliniken). Er macht eine ausführliche Absprache notwendig, da man nicht auf gegenseitige Erfahrung zurückgreifen kann. 

- Einsätze am/im Wasser sind für mich keine Routine, daher habe ich (angemessenen) Respekt vor den dortigen potentiellen Gefahren. Ich glaube entsprechende Übungen usw. täten mir gut.

- Die frühzeitige Alarmierung der DLRG war in meinen Augen essentiell, da sich niemand finden ließ, der die Yacht sicher und schnell wenden konnte. In der aktuellen Position war keine Rettung des Patienten von Bord möglich. (Es braucht keine eingeklemmten Personen nach Verkehrsunfall  für eine aufwendige technische Rettung). Gerade ehrenamtliche Einsatzkräfte müssen frühzeitig alarmiert werden, auch auf die Gefahr hin, dass der Einsatz schlußendlich nicht notwendig wird. Aber grundsätzlich galt auch hier mal wieder: Das Ehrenamt rockt das Rettungswesen! Vielen Dank!

- Der Patient war aufgrund der beengten Verhältnisse nicht optimal zugänglich, so dass eine Anpassung der medizinischen Massnahmen notwendig wurde: Die Intubation an Bord erschien mir zu riskant, insbesondere auch dann der Transfer des beatmeten Patienten an Land. Sicher ist dies aber eine diskussionswürdige Einzelfallentscheidung gewesen. Schlußendlich erfolgte die Atemwegssicherung im RTW unter deutlich besseren Verhältnissen problemlos, allerdings auch ca 1h nach der Alarmierung.

 

Noch ein paar theoretische Bemerkungen zu den Begriffen aus der Überschrift zum Schluss:

Routine: Routinierte Handlungen machen unser Leben extrem einfacher und schneller. Wir dürfen auf unsere Expertise vertrauen und so sicher/ruhig bleiben. Allerdings besteht auch die Gefahr, dass die aktuelle Situation doch nicht wirklich der Routinesituation entspricht und man so unangemessen handelt. Ebenso besteht die Gefahr der Achtlosigkeit und Unterschätzung. Daher sollte man in meinen Augen die eigene Routine mit Demut betrachten.

 

Flexibilität: Ein Modewort. Jeder will/soll/muss flexibel sein, in allen Lebensbereichen. Dennoch ist der Begriff weiterhin positiv besetzt und meint eigentlich nicht mehr sich der aktuellen Situation an zu passen und aus mehreren Handlungsoptionen ergebnisorientiert aus zu wählen. 

 

Improvisation: Dieser Begriff ist nicht immer positiv besetzt und meint umgangssprachlich häufig so etwas wie "hingemurkst" oder "durchgewurschtelt". Streng genommen kommt es aber der Flexibilität sehr nahe nur mit der zusätzlichen Fähigkeit auch neue bisher nicht angewandte Handlungsoptionen zu entwickeln und diese auch an zu wenden. Daher ist ein Improvisationstalent wichtig und notwendig, so lange man dennoch sofern möglich bei etablierten Handlungssträngen bleibt und die Improvisation somit neuen bisher unbekannten Situationen vorbehalten bleibt.

 

Kompromisse: Davon lebt das ganze Leben, beruflich wie privat. Ohne die Fähigkeit dazu wäre kein soziales Leben möglich. Das ist völlig normal und ermöglicht erst unseren Alltag. Fast alle Entscheidungen sind Kompromisse der Beteiligten. Eine grundsätzliche Bereitschaft dazu und gute kommunikative Fertigkeiten erzeugen die notwendige soziale Kompetenz.

Brustschmerz ist nicht gleich Brustschmerz

Brustschmerz ist und bleibt ein Leitsymptom und ist noch keine Diagnose. Eigentlich ist dies eine notfallmedizinische Selbstverständlichkeit, dass es nicht mit einem ACS gleichgesetzt werden kann, allerdings wird es bei vielen Leitstellen so gehandhabt. Dies ist auch nicht weiter tragisch, so lange die Kollegen vor Ort nicht gleich auf diese absolutistische Schiene aufspringen.

 

Fall 1: Einsatzmeldung  ACS kurz vor 8 Uhr am Morgen als bodengebundener NA auf dem Lande in ein kleines Schwarzwalddorf. Der ca. 70 jährige Patient wird knapp innerhalb der 15-Minuten-Hilfsfrist erreicht. Er gibt an seit der Nacht etwas Schmerzen auf der Brust zu haben, die ihn nun so gestört haben, dass er sich ärztlich vorstellen möchte. Da er vor Ort als eine Art Feriengast keinen Hausarzt hat und eine ihm bekannte Ärztin am Ort nicht erreichbar ist, wendet er sich eher zufällig an die Rettungsleitstelle. Ich staune schon, als ich das unten abgebildete EKG gereicht bekomme. Außer einer arteriellen Hypertonie ist die Anamnese incl. CVRF leer. Nach der Festlegung der STEMI-Arbeitsdiagnose bei ST-Elevation in den zueinander gehörenden Ableitungen II, III, aVF fragt das RTW-Team, ob man einen RTH für den Transport ins nächste Krankenhaus mit Herzkatheterlabor anfordern soll. Der nächste RTH mit ca.  6min Flugzeit zum Einsatzort und zur Klinik ist nicht verfügbar, die nächstgelegenen RTH sind nicht unter 15 min vor Ort. Ich entscheide mich daher lieber für eine zügige Erstversorgung und bodengebundenen Transport. Der Zeitvorteil durch den raschen Transport ist schnell durch die Wartezeit und die Übergabe/Umlagerung aufgebraucht. Sollte es zur schwerwiegendsten Komplikation, dem Eintritt einer Reanimationspflichtigkeit kommen, hat man im RTW sogar bessere Karten durch die einfachere Einleitung effektiver Reanimationsmassnahmen. Das ich dies als begeisterter HEMS-Notarzt mal sage :-), aber eben alles zu seiner Zeit und mit den entsprechenden Vor- und Nachteilen, es wird wohl immer eine Einzelfallentscheidung bleiben....Die Anmeldung erfolgt sehr kollegial und freundschaftlich an meiner alten Wirkungsstätte am Universitätsklinikum Freiburg. Mir wird umgehend eine Direktübernahme im Herzkatheterlabor angeboten. Die Vor-Ort-Zeit beträgt durch den Transport zum RTW 30min, die Fahrzeit für die kurvigen 30km in die Klinik ebenfalls 30min. Schlußendlich ist knapp 2 Stunden nach dem Notruf die verschlossene RCA wieder eröffnet.  Ich danke den Kollegen der internistischen Intensivmedizin (MIT) und dem Herzkatheter-Team für die vertraute und hervorragende Zusammenarbeit, das Wiedersehen war mir eine Freude und Ehre!

So kommt auch mal der Landnotarzt in die Stadt, man beachte die unterschiedliche Fahrzeugwahl auf dem Bild :-)

 

Fall 2: Nächtlicher Einsatz erneut als Landnotarzt und der Einsatzmeldung ACS in eine Fabrik. Bei meinem Eintreffen wird gerade ein Nachtschicht-Arbeiter in den RTW verbracht. Schon aus der Ferne ist die Pfötchenstellung zu erkennen. Bei der Anamneseerhebung gibt er einen stärksten "Herzschmerz" mit einer VAS 10 von 10 an. Ein 12-Kanal-EKG ist bei Muskelartefakten zunächst unmöglich, erst nach Rückatmung über eine entsprechende Maske und Tavor buccal beruhigt sich der Patient so weit, dass ein EKG möglich wird, in dem sich keine Ischämiezeichen zeigen. Die Anamnese ist außer einem Nikotinabusus und Adipositas leer, der  ca 30 jähriger Arbeiter gibt Stress auf der Arbeit an, da Stellenstreichungen angedroht wurden. Nach der Hyperventilationstetanie gibt er auch ohne Analgesie keinerlei Schmerzen mehr an. Er wird vom RTW ohne NA-Begleitung (zur Gebietsabdeckung im ländlichen Raum) mit der Arbeitsdiagnose Hyperventilation und unklarer Thoraxschmerz  in die nächste Kreisklinik gebracht, wo laborchemisch dann endgültig ein ACS ausgeschlossen wird.

 

Also, beispielhaft zweimal Einsatzmeldung ACS (einer der häufigsten NA-Einsatzanlässe in Deutschland) aber mit fast schon diametralen Patienten: Der Eine gibt wenig Schmerzen an und hat einen STEMI, der Andere gibt maximale Schmerzen an, leidet aber vielmehr unter einer Hyperventilationstetanie. Man kann also nicht vom Schmerz auf die Genese oder die Bedrohlichkeit schließen. Abgeklärt (wie auch immer) gehört aber jeder Patient mit Thoraxschmerz.

Hierbei ist auch in den verschiedenen Szenarien die mitunter erheblichen Unterschiede bei der Vortestwahrscheinlichkeit für ein ACS:

1.) Notarzteinsatz mit der Einsatzmeldung ACS.

2.) Patient, der sich mit Brustschmerz in der Hausarztpraxis vorstellt.

3.) Patient, der fußläufig mit Brustschmerz in die Notaufnahme kommt.

4.) Patient, welcher mit NSTEMI-ACS über den Rettungsdienst in die Notaufnahme kommt.

...

Natürlich darf man hierdurch nicht in eine "Vorurteils-Falle" tappen, aber dieses Gedankenspiel erscheint mir schon recht sinnvoll und hilfreich. Für mich ist es besonders aktuell, da ich nun ja insbesondere mit den Szenarien 1 und 2 konfrontiert bin im Gegensatz zu meiner vorherigen innerklinischen Tätigkeit mit den Szenarien 3 und 4.