Bevor ich in die Inhalte abtauche möchte ich ausdrücklich begrüßen, dass es mittlerweile für Jedermann die Möglichkeit gibt zu einem Gesetz- bzw. Verordnungsverfahren Stellung zu beziehen. Wie sehr dies gehört wird kann natürlich nicht nachvollzogen werden, aber immerhin werden schon Referentenentwürfe veröffentlicht ehe das Gesetz / die Verordnung in Kraft tritt. Es ist für mich ein Akt der Demokratie und daher habe ich mir auch gern die Arbeit auf mich genommen die 307 Seiten des Entwurfs durch zu arbeiten. Umso mehr es ins Detail geht, desto härter wird der Tobak und ich musste mir mitunter schon große Mühe geben, um die Texte zu verstehen.
Vorneweg zur Einordnung: In der föderal organisierten Bundesrepublik Deutschland ist der Rettungsdienst Ländersache. Daher gibt es in Deutschland 16 Rettungsdienstgesetze. Grundsätzlich finde ich dies erstaunlich und eigentlich unnötig aufwendig, davon abgesehen, dass man in Baden-Württemberg die Seenotrettung kurzhalten kann und in Schleswig-Holstein die Bergrettung. Aber so ist es nun mal in unserem Staat und da wird sich nicht so schnell was dran ändern. Mit der letzten Novellierung des Rettungsdienstgesetzes hat sich Baden-Württemberg gelinde gesagt schwergetan. Ein Gesetzgebungsverfahren ist langwierig und kompliziert und kann durch einen Regierungswechsel auch schnell scheitern, wie wir es gerade bei den Notfallreformgesetzen des Bundes erleben müssen, obwohl niemand relevante Argumente gegen die Inhalte benennen kann. Aber wenn eine jetzige Oppositionspartei die ursprüngliche Vorlage erarbeitet hat wird es nun kategorisch von der Regierungspartei abgelehnt. Aber um die Bundesgesetze soll es jetzt nicht gehen. Da es so mühsam ist das Rettungsdienstgesetz aktuell zu halten und immer hierfür eine Landtagsmehrheit braucht, wird nun künftig immer mehr eine Stufe niedriger die Rettungsdienstplanverordnung aufgewertet. Eine Verordnung wird nur von einem Ministerium wie in diesem Fall vom Innenministerium erlassen und braucht kein aufwendiges Abstimmungsverfahren wie bei einem Gesetz.
Was es in Baden-Württemberg zudem kompliziert macht ist die Tatsache, dass sich das Land ziemlich aus der Verantwortung für den Rettungsdienst zurückgezogen hat. Ein klassisches Gegenbeispiel ist NRW, wo der Rettungsdienst sehr eng am Bundesland aufgehängt ist und daher auch oft von der Feuerwehr gestellt wird. In Baden-Württemberg nennt man es „Rettungsdienstliche Selbstverantwortung“, ich mach aus meiner Kritik hierzu keinen Hehl. Das Innenministerium beschäftigt sich nur auf Referatsebene mit dem Rettungsdienst (ein Minister oder Staatssekretär muss sich also erstmal nicht die Finger verbrennen, wenn was nicht gut läuft). Geregelt und bestimmt wird im Landesausschuss Rettungsdienst (LARD), der paritätisch aus Kostenträgern und Leistungserbringern (Hilfsorganisationen) besetzt wird. Das Innenministerium überwacht formell und verhindert durch ein eigenes Stimmrecht eine Patt-Situation. Ich halte es aber für absurd, wenn Kostenträger und Leistungserbringer sich ziemlich die Welt machen können, wie sie ihnen gefällt. Wenn dann mal wieder im Rettungsdienst was nicht gut läuft kann das Land sich recht schadlos zurücklehnen und auf die rettungsdienstliche Selbstverwaltung verweisen.
Aber nun genug der Vorrede, nun zu den Inhalten, die ich teilweise kritisch kommentieren (in Kursiv) möchte:
§ 4: Notfallkategorien
Kategorie 1: Offensichtlich direkt lebensbedrohliche Zustände
Das kann sogar ich verstehen, wobei dies noch nicht automatisch eine Notarztindikation darstellen muss, wo mein Verständnis schon wieder leidet, wenn doch eine Gefahr für Leib und Leben für so wahrscheinlich gehalten wird
Kategorie 2: Notfälle, bei denen nur eine eingeschränkte Interventionsmöglichkeit vor Ort besteht bzw die Gefahr nur durch eine Intervention in einer geeigneten Versorgungseinrichtung abgewendet werden kann.
In der Tat gibt es Notfallbilder, die vor Ort kaum beeinflusst werden können und die Patienten zumeist schnellstmöglich in ein Zentrumsspital verbracht werden müssen. Dennoch kann man in meinen Augen kaum die Kategorien 1 und 2 auseinandergehalten werden, denn auch bei der Kategorie 2 ist meist eine schnelle Eingriffszeit notwendig.
Kategorie 3: Nicht ausschließbare Gefahr gesundheitlicher Schäden. Fortschreitende Verschlechterung eines bestehenden medizinischen Problems. Psychische Ausnahmezustände
Ich halte es für mehr als komplex, vor allem wenn man es in Algorithmen verpacken will, zu bewerten wie wahrscheinlich gesundheitliche Schäden sind. Das beste Mittel stellt hier in meinen Augen der gut ausgebildete und erfahrene Leitstellendisponent mit exzellenten lokalen Kenntnissen dar. Zudem kann bsp. auch eine infektexazerbierte COPD ein Notfall der Kategorie 1 darstellen, obwohl es sich „nur“ um eine Verschlechterung einer chronischen Krankheit handelt. Auch ein psychischer Ausnahmezustand kann mitunter keinen Aufschub dulden.
Auf jeden Fall geht aus der Notfallkategorisierung nicht hervor ob Sonder- und Wegerechte verwendet werden oder ob automatisch ein Notarzt hinzugerufen wird.
§ 5: Grundsätze der Planung
(1) 1. Eintreffzeit RTW 12min in 95% bei Kategorie 1
2. Prähospitalzeit max 60min in Kategorie 2 (die Eintreffzeit ist hier aber nicht benannt?! Ist es dann bei einem durch wen auch immer diagnostizierten STEMI egal wann der RD eintrifft, Hauptsache er ist innerhalb einer Stunde im Herzkatheterlabor?)
3. Eintreffzeit des RTW 30min in 80% Kategorie 3 (warum nur in 80% und ich glaube kaum dass aufgrund meiner Einwände für Kategorie 3 immer jemand 30min auf den Rettungsdienst warten kann und will. Ich bin auch so dreist und halte für möglich, dass dem Missbrauch Tür und Tor geöffnet wird für ein „Downgrading“ eines Notfalls wenn kein lokaler RTW verfügbar ist. Und schon wird die Hilfsfrist eingehalten….)
(2) Die notärztliche Hilfsfrist wird auf 15min in 80% festgesetzt. (Dies stellt in meinen Augen eindeutig eine Verschlechterung der Patientenversorgung dar und lässt sich auch nicht durch die Kompetenzerweiterung für NFS erklären.)
§ 6: Weitere Zeiten im Einsatzablauf
Gesprächsannahmezeit, Erstbearbeitungszeit, Ausrückzeit, Fahrzeit, Versorgungszeit und Transportzeit.
Die gute und löbliche Idee dahinter liegt auf der Hand, keine Frage. Allerdings werden hier die falschen Anreize gesetzt, weil eine längere Zeit nicht immer schlecht sein und mit einem schlechteren Outcome für den Patienten verbunden sein muss. Manchmal braucht ein Notruf einfach länger, weil eine differenzierte Abfrage notwendig ist und mehrere Rückfragen erfolgen müssen. Nur so kann mitunter effektiv entschieden werden, ob bsp. die exazerbierte COPD ein Notfall der Kategorie 3 oder 1 vorliegt. Klar sollte schnellstmöglich nach der Alarmierung ausgerückt werden, aber ich halte es für fragwürdig, wenn man belohnt, dass zum Fahrzeug gerannt und unreflektiert ausgerückt wird. Auch bei der Fahrzeit wird der belohnt, der mit Maximalgeschwindigkeit zum Einsatz rast unter Inkaufnahme eines erhöhten Unfallrisikos. Schnelles, aber sicheres und besonnenes fahren erscheint die Maxime. Gerade bei Notfällen der Kategorie 1 ist aufgrund der notwendigen Massnahmen eine längere Versorgungszeit notwendig. Gerade wenn kein NA-Rettungsmittel entsandt wird und der Patient von 2-3 Rettern allein versorgt werden muss, verlängert sich die Versorgungszeit vor Ort, was schon jetzt deutlich wird, seitdem der NA seltener alarmiert wird. Bei Kategorie 3-Notfällen macht auch häufig eine adäquate Versorgung vor Ort Sinn, weil eine Abwägung des Transports und des Transportziels den Vorteil durch einen schnellen Einsatz oft aufwiegt. Auch die Transportzeit spielt nur bei einer Minderheit der Patienten eine entscheidende Rolle. Bereits jetzt erfolgt bei vielen Notfalltransporten ein Transport mit Sonder- und Wegerechten, obwohl der Benefit für den Patienten dadurch mehr als fragwürdig ist. Und die Begründung, dass dadurch das Rettungsmittel schneller wieder einsatzfrei wird, ist beim erhöhten Unfallrisiko natürlich fragwürdig. Auch hier wird der belohnt, der die Statistik drückt, nicht eine adäquate Versorgung gewährleistet.
§ 8: Landesauschuss Rettungsdienst (LARD)
Hier werden zwar die Kompetenzen geregelt, aber es wird nicht die Zusammensetzung des LARD definiert. Somit werden in meinen Augen die wahren Entscheidungsträger in der rettungsdienstlichen Selbstverwaltung öffentlich verschleiert.
§ 22: Disposition von Rettungsmitteln
Dringlichkeit 3P bei besonderen Gefahren und Umgebungsbedingungen
Macht in meinen Augen die Priorisierung schwammig, weil dies nicht genauer ausgeführt ist. Und vermutlich bleibt es bei der verlängerten Eintreffzeit bei nur 80%, zumindest verstehe ich es so.)
Dringlichkeit 4 und 5 im Krankentransport mit Richtzeiten von 60 bzw 120min
Als Landarzt freue ich mich über diese Massgabe, weil ich in der Regel nach 10 Uhr für diesen Tag keinen KTW mehr bekomme oder erst in den Nachtstunden. Somit sollte ein „Upgrade“ auf einen RTW viel seltener notwendig sein, allerdings weiss ich nicht wie viele RD-Bereiche das stemmen wollen mit der aktuellen KTW-Vorhaltung.
§ 24: Disposition in der Notfallrettung
(2) Bei Einsätzen mit massgeblicher Prähospitalzeit (früher Tracerdiagnosen genannt, heute eher Notfallkategorie 2), frühe Disposition der Luftrettung.
Dies macht Sinn, da gerade im ländlichen Bereich mittels Luftrettung die Transportzeit oft deutlich reduziert werden kann. Allerdings ist eben bei Kategorie 2-Notfällen die Eintreffzeit nicht definiert und somit scheinbar nachrangig. Hier wäre nicht selten eine Parallelalarmierung von boden- wie luftgebundenem Notarzt hilfreich für eine schnelle Erstversorgung vor Ort und Abwägung, ob der Lufttransport tatsächlich einen Vorteil für den Patienten darstellt.
§ 36: Rettungsmittel im bodengebundenen Rettungsdienst Rettungsdienst
(4) Nur im Einzelfall ein „NAW kompakt“ möglich, aber nicht planerisch.
Diese Notlösung wird aktuell recht schnell gewählt, wenn durch Personalausfällen bei den NFS der Dienstplan nicht besetzt wird. In meinen Augen ist dies manchmal unumgänglich, aber eine maximal schlechte Lösung. Die Flexibilität eines Rendez-Vous-Systems wird aufgegeben und der NA rückt somit kategorisch zu jedem Einsatz des RTW mit aus und der Einsatz wird nicht selten dann auch so verrechnet, obwohl es von Anfang an nicht indiziert war.
§ 42: Fortbildungspflicht des Rettungsdienstpersonals
(1) Die Fortbildung der NFS soll mindestens 8h Praxisunterricht pro Jahr betragen (was wird aus den bisherigen 30h Fortbildungspflicht im Jahr? Praxisunterricht ist effektiver, eine Reduktion der Fortbildung pro Jahr auf 8h erscheint mir dies aber nicht auf zu wiegen)
(2) Notärzte unterliegen der allgemeinen ärztlichen Fortbildungspflicht gemäß der Vorgaben der Landesärztekammer BW (dies stellt nur eine Verschärfung für die Notärzte dar, die keinen Facharzttitel haben, denn die Fachärzte brauchen die Fortbildung schon jetzt. Allerdings besteht nur eine allgemeine Fortbildungspflicht von 250 Punkten in 5 Jahren, die rein gar nichts mit Notfallmedizin zu tun haben braucht. Somit haben wir weiterhin das Problem, dass Notärzte tätig sind, die seit Jahrzehnten keine entsprechende Fortbildungsmassnahme besucht haben. Hier bleibt also eine große Chance ungenutzt hier eine entsprechend spezifische Fortbildungspflicht zu implementieren.)
§ 68 Private Rettungsdienstunternehmen
Nur noch Bestandsschutz oder mit Kooperationsvertrag
Ich weiss nicht, was gegen private Firmen im Rettungsdienst spricht. Sie sind häufig kleiner, flexibler, aufgeschlossener und wirtschaftlicher als die großen etablierten Hilfsorganisationen. Aber wenn in der rettungsdienstlichen Selbstverwaltung die großen Hilfsorganisationen mit mächtigem Stimmrecht vertreten bin, wird es wiederum nachvollziehbar.
§ 74: Helfer-vor-Ort Systeme
HvO bei relevantem Zeitvorteil vor Eintreffen des RD ein zu setzen
Solche wertvollen und stets ehrenamtliche Systeme verdienen unseren Dank und Respekt. Diese Systeme stellen aber gleichzeitig somit auch eine Ressource dar, die es zu schonen gilt. Hier erwarte ich mir eine Verbesserung der aktuellen Situation durch diese Aussage des Zeitvorteils, weil ich es so kenne, dass zu jedem RD-Einsatz HvO in der Nähe alarmiert werden und bei bestimmten Stichworten auch eine ganze Gruppe. Dies auch, wenn der Notarzt oder RTW in kürzester Zeit eintreffen. Dies sorgt bei den Helfern und ihren Arbeitgebern für Unzufriedenheit. Lieber nur bei zu erwartendem Zeitvorteil >5min und dafür mit Entschädigung der Arbeitgeber in Analogie zur Feuerwehr, eine Regelung für die ja auch gerade gekämpft wird. Anders ist es selbstverständlich zu sehen bei Reanimationen und den Ersthelfersystemen.
Anlage 1 Notfallkategorien
Treffen mehrere Notfallkategorien zu, wird es der niedrigsten Ziffer zugeordnet
Bsp Kategorie 2: STEMI, ACS, Schlaganfall, Schock,…
Bsp Kategorie 3: Krampfanfall, sonstige Erkrankung ZNS, brady-tachykarde HRST, Hypotonie als Diagnose, Synkope, Exazerbierte COPD, Spontanpneumothorax, Hämoptysis,….
Es schliessen sich viele Seiten einer Tabelle an die die Kategorisierung darstellen. Es soll ein Bewertungsmassstab darstellen für das ELS der Leitstellen bzw. eine Handreichung für die standardisierte Notfallabfrage.
Dies ist zwar in meinen Augen pfiffig und kann richtig angewendet tatsächlich hilfreich sein, andererseits halte ich es mit Risiken behaftet und es werden sogar dem Missbrauch Tore geöffnet. Gerade weil in der Verordnung gefordert wird, dass die Erstverarbeitungszeit (Notruf) minimal gehalten werden soll, kommt es zu Fehlern, wenn man nur das Stichwort eingibt wie bsp. Herzrhythmusstörung, weil der Patient meinetwegen über Herzrasen klagt. Wird nicht zuverlässig bewertet bzw. erfragt, ob ein kritischer Zustand vorliegt, welcher für einen Kategorie 1-Notfall qualifiziert, wird leicht falsch niedrig kategorisiert. Auch wenn kein Rettungsmittel innerhalb der 12min verfügbar ist wäre es formell nicht schlecht eine Kategorie 3 daraus zu machen, da man so 30min in nur 80% der Fälle Zeit hat. Dies ist natürlich eine böse Behauptung bzw. Hypothese von mir, die so sicher nie eintreffen wird.
Anlage 5: Landeseinheitlicher Notarztindikationskatalog
Der Notfallsanitäter soll eine Ersteinschätzung vornehmen und ggf. einen NA nachfordern.
Dieses Vorgehen wird bereits jetzt praktiziert und führt zu einem erheblich höheren prozentualen Anteil der Notarztnachalarmierungen. Gerade im ländlichen Bereich mit langen Anfahrtswegen führt dies zu einer erheblichen Verlängerung der Prähospitalzeit.
Auch wenn notfallmedizinisch die Expertise eines Notarztes nicht gebraucht wird, so ist zu bedenken, dass die Versorgung vor Ort mit 2 (bis 3) Einsatzkräften bei einem ernst zu nehmenden Notfall sehr aufwendig und zeitraubend ist. Hier ist allein die erhöhte „Mannschaftsstärke“ durch das NA-Rettungsmittel zu bedenken. Dadurch wird die Zeit an der Einsatzstelle minimiert und somit auch die Prähospitalzeit reduziert. Hier fordere ich die Beobachtungen der Prähospitalzeiten durch die SQRBW nach der Umsetzung dieser Vorgaben. Natürlich kann man die zusätzlichen Kosten für den NA diskutieren („teure Tragehilfe“), aber gerade bei zeitkritischen Patienten erscheint mir das Nutzen-Kosten-Verhältnis gerechtfertigt.
Im NAIK wird mit keinem Wort die „Transportverweigerung“ erwähnt, welche in einigen RD-Bereichen einen erheblichen Anteil der NA-Einsätze mit und ohne Sonderrechte ausmacht. Die NFS fürchten sich vor juristischen Fallstricken, wenn sie die Transportverweigerung verantworten müssen, zumal keine standardisierte Arbeitsanweisung landesweit vorliegt, auf die sie sich rechtssicher berufen können.
Hier muss eine Rechtssicherheit für den NFS geschaffen werden, denn es stellt absolut keine Notarztindikation dar und blockiert unnötig Rettungsmittel.
Bei Zeitvorteil vor dem RTW wird die Alarmierung eines Helfer-vor-Ort Systems nach §74 vorgeschlagen, was medizinisch angemessen und zudem auch in aller Regel kostenfrei ist. Allerdings ist es für mich nicht verständlich, wie man auf ein H-v-O System zurückgreift wenn in der gleichen Zeit oder durch die kurze Ausrückzeit vielleicht noch schneller ein freies NA-Rettungsmittel vor Ort wäre. Ich fordere daher eine Berücksichtigung im NAIK bzw in der Alarm- und Ausrückeordnung (AAO) eines „Zeitvorteil-NA“.
Eine eingeklemmte Person nach Verkehrsunfall stellt ja ungeachtet der Verletzungsschwere eine Notarztindikation dar, jedoch sollte man dies auch bei anderen „schwer zugänglichen“ Patienten berücksichtigen. Als Land- und Bergarzt stehen für mich gerade in Zusammenarbeit mit der Bergwacht Schwarzwald Einsätze im unwegsamen Gelände an der Tagesordnung. Die Patientenversorgung ist zumeist nicht mit einem Einsatz in einer Wohnung oder Strassennähe vergleichbar. Es müssen häufig mehr medizinische Massnahmen ergriffen werden, um eine Rettung aus dem Gelände zu ermöglichen. Hier kann der NFS mit seinen Handlungsanweisungen schneller an seine Grenzen kommen und man muss auch nicht selten Kompromisse in Diagnostik, Überwachung und Therapie eingehen, wie sie in den Handlungsempfehlungen nicht abgebildet ist. Daher fordere ich die Aufnahme eines Patienten im unwegsamen Gelände in den Notarztindikationskatalog, sofern ein medizinischer Notfall (und nicht nur Suchaktionen oder Erschöpfung) der Einsatzanlass ist.